脂乳治疗局麻药全身毒性

局部麻醉药被牙医广泛使用，当错误使用时，如静脉注射或超过最大剂量，可导致危及生命的局部麻醉全身毒性(LAST)。如果直接注射到血管中，最后一种症状和体征会在注射后立即出现，如果注射部位的组织吸收了麻醉剂，症状和体征会延迟出现。¹这种危及生命的并发症是通过抑制电传导而影响中枢神经系统和心血管系统。中枢神经系统抑郁伴意识丧失和癫痫发作是LAST症最常见的特征。¹高浓度时，可发生循环衰竭和心跳停止，需要心脏复苏。¹自2010年起，脂乳被公认为LAST的救命治疗方法，并被应用于医学麻醉指南。^1，2然而，尽管牙科医生广泛使用局部麻醉药，超过一半的受访牙医不知道脂乳液治疗LAST，只有不到2%的人知道如何使用它。^3.

自1962年以来，脂类乳剂以10%或20%的脂内乳剂的形式上市。¹它由鸡蛋磷脂、大豆油和甘油组成。²脂类乳剂主要用于医疗领域，用于重症监护病房中营养不良的患者。¹作为热量和脂肪酸的来源，患者在12至24小时内接受缓慢的脂质输注。^1，2

Guy Weinberg博士在观察到大鼠和狗的静脉脂质输注增加了引起停搏所需的布比卡因剂量后，首次提出脂质乳剂可用于治疗局麻毒性。^4，5此外，他证明在布比卡因引起的心脏骤停复苏过程中，脂质输注可以提高狗的存活率。⁴他的假设是，脂乳液形成了一个“脂沉”，脂相从人体血浆中提取脂溶性麻醉分子。⁵Weinberg博士建议，在需要LAST复苏的人体中，使用1ml /kg的20%脂乳剂，持续1分钟，每3-5次重复一次，最大不超过3ml /kg。⁶恢复正常窦性心律后，Weinberg博士建议以0.25 mL/kg/min的速度输注20%的脂乳剂，直到患者血流动力学稳定。⁶然而，在提出这些建议时，温伯格博士的剂量-反应研究仍在进行中，他的建议剂量是在一封“给编辑”的回复信中提供的。⁶

2006年，Rosenblatt博士和他的团队首次使用脂乳来复苏心脏骤停患者。⁷一名58岁男性接受布比卡因脊髓阻滞治疗
关节镜下修复撕裂的肩袖。注射后约30秒，患者出现强直性阵挛发作，最终导致停搏(无脉搏)。提供了晚期心血管生命支持，复苏20分钟后，脉搏恢复时复发为停搏，静脉注射100 mL 20%的脂内注射。15秒内，正常窦性心律恢复，血压和脉搏均可检测到。持续输注脂乳剂2.5小时，此时患者清醒并有反应。20%脂内注射剂量为1.2 mL/kg，滴注0.5 mL/kg/min。这个剂量比温伯格医生建议的要多。然而，患者在给药后观察了两周，没有看到有害的影响。

在Rosenblatt博士成功地将脂乳用于LAST复苏之后，已经发表了超过19例成功地将脂乳用于LAST复苏的病例报告。²美国区域麻醉和疼痛医学会(ASRA)于2010年首次发布了脂乳治疗LAST的实践咨询指南。此后，该公司根据用户反馈、模拟研究和医学知识的进步定期更新其指导方针。⁸他们的2020年指南指出，当最后一种药物被怀疑时，第一步是寻求帮助，并考虑尽早静脉注射脂类乳剂。⁸如果病人体重超过70公斤，先用100毫升20%的脂乳液注射2 - 3分钟，然后用250毫升注射15-20分钟。如患者体重不足70kg，每公斤1.5 mL灌服2-3分钟，输注0.25 mL/kg/min。如病人病情仍不稳定，可重复给药及二次输液。对于心律失常和心脏骤停，应遵循先进的心血管生命支持指南。ASRA局麻药全身毒性检查表可在www.asra.com上查看。⁸

为了预防LAST，重要的是不要超过局麻药使用的安全剂量。局麻药的最大剂量取决于患者的特定因素，如极端年龄、体重、怀孕和合并疾病(如肾脏疾病或肝脏疾病)。^1，3此外，建议每次注射前都进行抽吸，以排除局部麻醉前在血管内放置针头。⁹同样，建议在针筒注射之间暂停一次循环时间(15-45秒)，以便在静脉注射时观察LAST体征和症状，因为针吸假阴性率为2%。²由于LAST是一种危及生命的情况，必须迅速识别和治疗症状和体征。脂乳剂治疗可能挽救生命，牙科医生对其使用的知识对患者的安全护理非常重要。

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参考文献

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2. 静脉注射脂质乳剂-最后抢救。英国牙科杂志212,237-241,doi:10.1038/sj.bdj.2012.187(2012)。
3. Oksuz, G.等。牙医对脂类治疗局部麻醉全身毒性的知识。尼日尔J临床实践21,327-331,doi:10.4103/njcp。njcp_12_17(2018)。
4. Weinberg, G.， Ripper, R.， Feinstein, D. & Hoffman, W.脂乳输注拯救了布比卡因引起的心脏毒性。Reg Anesth Pain Med 28, 198-202, doi:10.1053/rapm.2003.50041(2003)。
5. 温伯格，G. L.， vdeboncouer, T.， Ramaraju, G. A.， Garcia-Amaro, M. F. & Cwik, M. J.在大鼠中，脂质输注预处理或复苏改变了布比卡因诱导的停搏的剂量反应。麻醉学88,1071-1075,doi:10.1097/00000542-199804000-00028(1998)。
6. 温伯格回复博士Goor, Groban和butterworth -脂质拯救:对“银弹”的警告和建议。区域麻醉,疼痛医学29,74-75,doi:10.1016/ j.p rapm.2003.11.009(2004)。
7. Rosenblatt, Meg A.， Abel, M.， Fischer, Gregory W.， Itzkovich, Chad J. & Eisenkraft, James B.在假定布比卡因相关的心脏骤停后成功使用20%脂乳复苏患者。麻醉学105,217-218,doi:10.1097/00000542-200607000-00033(2006)。
8. Neal, J. M.， Neal, E. J. & Weinberg, G. L.美国区域麻醉和疼痛医学协会局部麻醉全身毒性检查表:2020版。区域麻醉,疼痛医学，rapm-2020-101986, doi:10.1136/rapm-2020-101986(2020)。
9. 局麻药注射前抽吸-有必要吗?英国麻醉杂志101,doi:10.1093/ BJA /el_2631(2008)。

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关于作者

Cameron Goertzen博士目前是多伦多大学牙科麻醉项目的第二年住院医师，是多伦多大学DDS的毕业生。他在研究方面有着丰富的背景，并在牙科麻醉学、乳腺癌和口腔癌领域发表过文章。卡梅伦来自尼亚加拉地区，他和他的妻子Erin Goertzen博士(德克萨斯大学儿科牙科住院医师)希望在完成各自的研究后在尼亚加拉地区执业。