动态手术指导促进种植体放置1例报告

介绍

种植牙手术的长期成功部分依赖于准确的计划和种植体的放置。1目前，有许多数字计划系统可以帮助临床医生进行术前治疗计划，尽管这些计划系统的主要挑战是准确地将数字计划转换到临床情况。大多数系统包括对患者进行锥形束计算机断层扫描(CBCT)或其他三维扫描，然后使用软件程序数字化植入。

传统上，静态手术指南用于将植入物的数字计划位置与临床局势相关联。然而，静态外科指南有几个缺点。具体地，手术指南不能术中修改，以适应导致临床计划的变化的主席侧决定。此外，静态引导件通常设计在手术部位上，因此对手术场的可视化存在一些障碍。最后，静态引导件具有与它们相关的小而显着的扭曲，导致植入物放置的准确性，其变得广泛变化。研究报告了相对于大多数商业上可获得的系统的特征和角度尺寸中的植入物位置中植入物位置的偏差范围广泛。2 - 6植入物的不准确的植入物可以导致短期并发症，例如对邻近的重要结构的损伤，以及植入物失效的长期增加。7-9

解决这些缺点的一项新技术是动态外科指导。10-12动态手术指导技术涉及计算机化的导航系统，旨在在规划（术前）和牙科植入手术中的手术（手术（手术内）阶段提供帮助。动态手术指导提供了两种主要的操作模式：术前案例规划和术中手术治疗。在术前阶段，首先使用该系统来规划包括CBCT图像内的计划植入物位置的牙科手术。在规划阶段，临床医生可以为每个手术部位选择植入系统。案例规划可以在手术日之前完成，在这种情况下，可以将治疗计划保存到案例管理数据库中，或者，案例可以在手术前立即计划。

随后，该系统用于在过程中识别和精确地跟踪手持件的位置。这允许用户在执行牙科过程的同时将手持码的位置和所选钻头与内部解剖结构和外科手术进行相关联。该系统对传统系统的优点包括更好地可视化手术部位的能力，以最大限度地减少数字计划转移到临床情况的不准确性，并允许对数字计划进行术中变化。13 - 15

与传统方法相比，使用接近实时的计算机外科引导系统可以显著提高种植体的精度，并帮助最小化周围解剖结构(如下颌神经或上颌窦底)受伤的风险。16-17该技术也已用于其他领域，例如神经外科，内窥镜检查，关节镜，骨手术，图像引导活检和异物的去除。18.

动态手术指导目前用于部分无牙患者的种植手术，因为该系统使用支架来固定患者跟踪设备，在手术过程中需要将其严格固定在牙齿上。该系统提供了接近实时的手术运动跟踪，总体系统精度为±0.5 mm。13 - 15

动态手术导航系统的操作是基于光学跟踪的各种方法。光学跟踪的特征在于由未通电并且为了要跟踪不发射能量的病人佩戴的基准体。Inliant临床是一种动态的手术导航系统，并且它采用独特的标记，这是激光雕刻在一个普通手机（有连接到手机没有多余的），并在跟踪手臂提供参考，这是由两个摄像机拍摄上述工作区。然后软件处理相对于所述跟踪器臂并且通过扩展，解剖部位确定手持设备的位置和方向。定位信息是叠加在患者的颌的现有CT扫描和在外科手术室显示给临床医生在监视器上。

在治疗期间，钻头之间的相互作用，创建的截骨术和患者，以CBCT图像的每个轴的一系列视图显示，以及相对于计划治疗的钻孔位置的牛眼观点。该系统允许临床医生查看患者解剖结构的现有3D CBCT图像，并将其与跟踪的手持式，所选钻头和虚拟截骨术形成在一起。

摘要
动态手术指导是计算机化的导航技术，可在术前规划中提供辅助，以及术中的实时手术运动跟踪。利用该系统，临床医生能够在植入物放置期间将手持码的位置和所选钻头的位置与内部解剖结构和手术计划相关联。本案例报告突出了使用该技术的牙科植入手术。

案例介绍
一位72岁的白种人女性向Cityview牙周中心提供，缺少＃46。患者的首席投诉是“渴望取代她缺失的牙齿”。进行了全面的检查，包括口腔内检查、数字印模和x光片（图1和2）．射线照片认为，下牙槽神经紧邻植入物的计划位置。

图1A图1B

图2图3

治疗计划
患者接受了多种治疗方案，包括放置两个假体替换#46和#47。病人这次选择只替换46号。由于该病例具有挑战性，决定在种植计划和手术阶段使用动态手术指导。

成像阶段
用无线电牙齿的成像支架从数字印象中制造(图4)．如果患者选择在未来替换#37和#47，这些牙齿也被添加到支架中。然后，将塑料标记物也用于保持患者跟踪器（称为基准）加入到成像支架，和一个锥形束计算机断层摄影（CBCT）扫描采取代替成像支架/基准(图4)．

图4A图4B

植入计划阶段
在CBCT图像，有辐射不透修复计划扫描可见，上载与动态手术导航系统相关的种植设计的软件程序。那么，理想的植入物的大小和位置，使用该软件的计划，尊重区域的解剖限制（图6）．最终种植体位置的数字计划得到确认，患者准备手术。

图6A图6B

术前设置阶段
立即手术前，患者花了克林霉素300毫克口服，并用0.12％洗必泰漱口液冲洗一分钟。成像支架被修改，以消除在外科手术区域中的支架的部分，并且所述跟踪臂附着（图7）．追踪臂和手机都有（图8）包含黑色标记点，可以通过安装在顶灯上的跟踪摄像头光学识别(图9)．这种设置构成了动态手术导航系统，它能够识别术相对于病人的位置钻孔位置的基础。

图7图8

图9.

外科阶段
取全厚度皮瓣至粘膜龈交界处。然后将带追踪臂的支架固定在患者的前、左后牙上，验证支架的稳定性。使用推荐的钻头和顺序在46号位置准备截骨。动态手术引导系统在整个手术阶段使用CBCT扫描图像来识别钻头在患者体内的位置，并在患者身后的屏幕上查看（图10和11）．根据动态手术引导计划成功地放置了革使4.8mm Wn X 8 mm植入物，从植入物的顶点到下牙槽神经管的足够距离（> 2mm）。放置3mm愈合基台，并使用4-0 vicryl缝合线缝合皮瓣。最终的临床照片和恐慌射线照片（图12和13）．

图10图11

图12图13

恢复阶段
后大约三个月的愈合，所述植入物的稳定性，使用的反向扭矩试验中测试。一围心尖X光片证实假体周围骨水平保持可接受的植入物准备恢复(图14)．使用Straumann Monobody扫描体和iTero数字扫描仪进行数字印模。制作了直接螺旋保留的＃46种植体冠(图15)．抵靠螺钉扭转到35 n-cm（图16）．咬合入孔用特氟隆带垫片和咬合复合材料修复（图17）．

图14图15

图16A图16B

图17A图17B

结论
动态手术指导是一种可用于植入外科医生的工具，其具有增加植入物放置的可预测性。在患者解剖学的三维视图中可视化牙科植入钻的能力为牙科植入手术技术提供了一个主要优势。在本例报告中，使用动态手术指导，以确保在挑战性解剖情况下，确保在后颌下的安全，准确，高效的规划和放置牙科植入物。

承认
作者希望感谢导航外科(Inliant临床系统的制造商)，Aurum实验室和Sinclair牙科的产品支持和建议。作者希望披露与上述公司的财务利益冲突。

免责声明
JB在inlint的临床和咨询兴趣中拥有财务和咨询兴趣，并从金奥卢姆和卡斯切集中获得产品和材料支持。

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吉尔Bashutski是兼职临床助理教授，她曾担任研究生牙周病的代理主任和本科牙周病主任密歇根大学。Bashutski博士在伦敦，安大略获得来自西方大学牙科她的程度。后来，她在密歇根大学获得了她在牙周病学牙科硕士和拉扎拉奖学金证书高级种植治疗。她用作种植牙和杂志的口腔颌面Research的高级编辑审查委员会成员，并发表了对牙周病和种植牙，其中包括著名的新英格兰医学杂志的第一撰写论文30多篇文章和五个书籍章节．在2015年，她收到了来自西方大学荣誉奖的初中校友为她的研究和教学的贡献。Bashutski博士也适用于在里贾纳，SK，加拿大私人执业。她可以在jillbashutski@gmail.com到达。

Piché博士于2000年毕业于萨斯喀彻温省牙科大学的区别.Piché博士提供各种类型的一般牙科，重点关注全口重建和植入物修复。他是一名ITI成员，这是骨整合院的积极成员，并在道森学院完成了先进的封闭研究。Piché博士在加拿大Regina，Sk，Sk的私人惯例工作。

口腔健康欢迎这个原始文章。

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