NPO指南和当前基于证据的考虑

目前的npo标准提倡术前禁食作为一种减少病人胃内容物体积和酸度的方法，以减少反流和随后的肺误吸的风险。麻醉前禁食标准适用于任何程序，其中镇静药物减少了保护性气道反射，在正常情况下防止误吸。禁食标准的科学基础在很大程度上依赖于解剖学和生理学理论，并植根于专家意见的共识，支持改善临床结果的证据有限。

麻醉协会制定了术前禁食标准，几乎所有协会都遵循“2-4-6-8规则”的变体。美国麻醉师协会(ASA)建议患者术前8小时禁食高脂肪食物或肉类，术前6小时禁食非人奶或清淡餐，术前4小时禁食母乳，并禁食透明液体，包括水，无浆果汁，以及麻醉前两(2)小时不加牛奶的茶或咖啡。¹在加拿大，加拿大麻醉师协会的指导方针与ASA的指导方针非常相似，然而，加拿大儿科麻醉协会的禁食指导方针现在鼓励儿童在手术前一小时喝透明液体。^2，3欧洲麻醉学会(ESA)的术前禁食指南禁止在选择性手术前6小时内进食固体食物，并鼓励患者饮用透明液体，成人最多2小时，儿童最多1小时。⁴令人担心的是，标准可能过于严格，导致患者伤害或不良麻醉结果。

最近对术前禁食的研究表明，长期的液体禁食会导致不良后果，如焦虑、脱水和术后恶心和呕吐。⁵同样，长时间禁食也会导致低血糖和低血容量，这在儿童中更常见。^2，5为了提高我们对术前液体管理的理解，已经进行了研究，以了解当前的禁食标准是否真的有利于保护患者免受不利的临床结果。⁶

术后，恶心和呕吐是接受镇静/麻醉的患者常见的主诉，这是由于术前长时间禁食液体导致患者脱水。据报道，患者在手术前平均禁食7小时，尽管有指示要按照目前的指南保持液体摄入量，直到手术前2小时。⁷最近的一项研究发表在《欧洲麻醉学杂志》2018年由麦克拉肯和蒙哥马利检查术后恶心和呕吐的大约10487名患者,其中有4697没有限制摄入术前明确的液体在托贝手术前手术医院一天单位在英国。⁸术后24小时内恶心发生率从270/5192(5.2%)降至179/4724(3.8%)。⁸同样，不限制液体摄入的患者更有可能将他们的手术经验归类为“非常好”。在10487例患者中，没有发生胃内容物肺误吸的不良事件。因此，McCracken和Montgomery建议在麻醉前不受限制地饮用透明液体可能有助于减少术后恶心和呕吐的发生率。⁸

Du等人研究了牛奶或其他不透明液体是否需要按照现行指南的建议禁食6小时。⁹在这项前瞻性横断面研究中，8至14岁的儿童通宵禁食，并随机饮用等量(296毫升)苹果汁、2%牛奶或Ensure Clear(高蛋白透明液体)。他们的研究表明，透明液体在摄入90分钟后被更彻底地清除。然而，在摄入3至3.5小时后，清液和牛奶基本上都被完全清除了。他们的结论是，目前的指南中对透明液体和非透明液体的区分并没有得到他们的结果的支持。⁹这表明，目前的禁食指南对非人奶过于严格，4小时而不是6小时可能更合适。

胃排空的关键因素可能是热量。Okabe和他的同事们研究了是否卡路里含量而不是成分决定了胃排空。¹⁰通过比较等量的非人奶和无浆橙汁(用口香糖糖浆或水稀释以匹配卡路里)，这项研究发现，在饮用等量卡路里后，液体胃排空时间没有显著差异。他们还发现，摄入不超过220千卡的饮料将在两小时内充分清除。¹⁰因此，液体胃排空可能主要取决于总热量含量，而不是液体类型，无论是不透明的液体，如牛奶或透明的液体，如苹果汁。因此，npo对液体的规定应该考虑等效的卡路里，而不是液体类型或体积。

Beach及其同事对2007年9月至2011年11月期间在美国40家普通医院和儿童医院接受程序镇静/麻醉的139142名儿童患者的前瞻性数据库中的吸入和肺部不良事件进行了研究。¹¹在139,142名儿科患者中，npo状态为107,947名患者，25,401名患者违反了npo，定义为至少8小时不吃固体食物，至少6小时不喝不清液体，但在术前2小时内喝清液体。在接受检查的患者中，零死亡，10个愿望和75个主要并发症(定义为心搏停止或任何其他原因需要住院)。在npo患者中，82,546例患者中有8例发生误吸(每10,000例0.97事件)，而在非npo患者中，25401例患者中有2例发生误吸(每10,000例0.79事件)。¹¹更准确地说，由于误吸的发生率接近万分之一，这种低风险相当于一生中在浴缸中溺水的几率(八分之一)本研究得出结论，液体和固体的npo状态不是误吸的独立预测因素，其他因素，如ASA身体状况和年龄与主要不良结果有较高的相关性。¹¹

Andersson等人的一项研究回顾性调查了瑞典乌普萨拉大学医院2008年至2013年期间的10015名儿童患者，这些患者在手术前都被允许无限制地饮用透明液体。⁵本研究的目的是确定选择性手术中全身麻醉合并肺吸入的发生率。他们发现，在术前不受限制的液体摄入的儿童患者中，肺误吸的发生率为万分之三。⁵3例误吸患者术后不需要通气支持或重症监护，经抗生素治疗后术后第二天症状减轻，无后遗症。⁵

在安大略省，牙科麻醉是公认的专业。由安大略省皇家牙科医生学院(RCDSO)制定的镇静/麻醉实践标准采用了ASA的术前禁食标准。它代表了一个专家协会的意见或信条，以平衡优化患者状态，最大限度地减少患者痛苦，最大限度地提高患者安全。然而，长期禁食可能导致脱水、术后恶心和呕吐，并导致不良的患者体验。⁶临床医生必须遵循RCDSO标准，否则将面临监管机构的后果。在标准发展之前，这是一项医学法律要求。在这一框架下，临床医生应确保患者在手术前两小时接受足够的透明液体，以达到提供积极结果和最大限度降低风险之间的最佳平衡。

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引用:

1. 亚撒。术前禁食和使用药物降低肺吸入风险的实践指南:应用于择期手术的健康患者:美国麻醉师协会任务小组关于术前禁食和使用药物降低肺吸入风险的最新报告。麻醉学126,376-393,doi:10.1097/aln.0000000000001452(2017)．
2. Rosen, D.， Gamble, J. & Matava, C.加拿大小儿麻醉协会关于选择性小儿麻醉明确液体禁食的声明。加拿大麻醉学杂志=加拿大麻醉学杂志66,991-992,doi:10.1007/s12630-019-01382-z(2019)。
3. 多布森等。麻醉实践指南，2018年修订版。加拿大麻醉学杂志=期刊加拿大d 'anesthesie 65, 76-104, doi:10.1007/s12630-017-0995-9(2018)。
4. 史密斯，等。成人和儿童围手术期禁食:欧洲麻醉学会指南。欧洲麻醉学杂志28,556-569,doi:10.1097/EJA。0 b013e3283495ba1(2011)。
5. 在被叫到手术室之前，儿童肺部吸入性低发生率允许摄入透明液体。儿科麻醉25,770-777,doi:10.1111/pan.12667(2015)。
6. Lambert, E. & Carey, S.围手术期禁食的实践指南建议:系统综述。JPEN。肠外营养杂志40,1158-1165,doi:10.1177/0148607114567713(2016)。
7. 日间手术前免费的术前清洁液体?:挑战教条。欧洲麻醉学杂志35,334-336,doi:10.1097/eja.0000000000000805(2018)。
8. 日间手术前不受限制的清液术后恶心和呕吐:回顾性分析。欧洲麻醉学杂志35,337-342,doi:10.1097/eja.0000000000000760(2018)。
9. Du, T.等。儿童胃排空不同成分的液体。英国麻醉杂志119,948-955,doi:10.1093/bja/aex340(2017)。
10. 胃液体排空的决定因素:牛奶和等热量调节的透明液体的比较。英国麻醉杂志114,77-82,doi:10.1093/bja/aeu338(2015)。
11. 手术室外儿童镇静/麻醉的主要不良事件和与无Os状态的关系:儿童镇静研究联盟的报告。麻醉学124,80-88,doi:10.1097/aln.0000000000000933（2016）.
12. Council, n.s.因伤死亡的几率，美国，2017 (2017)。

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关于作者

Cameron Goertzen目前是多伦多大学牙科麻醉住院医师和多伦多大学DDS毕业生。卡梅伦的研究背景多样，曾发表过乳腺癌和口腔癌领域的文章。闲暇时，卡梅隆喜欢打曲棍球、烹饪/烘焙和徒步旅行。卡梅伦来自尼亚加拉湖，他的妻子艾琳·格尔岑(Erin Goertzen)也是多伦多大学(University of Toronto)的儿科牙科一年级住院医师，他们希望在学习之后一起练习。Jooyoung Ji在安大略省渥太华练习。