本文是口腔健康系列文章的第二篇。第一篇文章发表在2015年8月号，标题是“种植牙科手术风险因素:对失败和骨质流失的影响”。本文的表1将种植牙科的危险因素分为四类。这些在2015年8月的文章中与“循证牙科”的概念和代表性案例介绍一起介绍。
本文将主要关注表1所示的四种风险因素类别中的第一类，即“与患者相关的系统性风险因素”的影响。本文还将描述“患者知情同意”的重要性，因为了解风险因素对于成功提供患者知情同意至关重要。可预见的风险需要在多个阶段进行考虑，如在患者初始面谈时，制定预后和治疗计划，在患者咨询时，制定治疗方案选择和维持计划(见表2)。本文还将举例说明作者治疗的两个类似病例，讨论风险因素对这些病例的影响，特别是“患者相关的系统性风险因素”。未来的文章将更详细地介绍其他三类风险因素，即“与患者有关的本地风险因素”、“与操作者有关的风险因素”和“与生物材料有关的风险因素”(表1)。
患者相关的系统性危险因素:(表1)
这类风险因素包括但不限于与患者相关的:a)抱怨、期望、心理适宜性和限制(如临床限制和经济限制);B)牙周炎史(尤其是侵袭性牙周炎)和c)吸烟、全身性疾病和药物。
•a)患者投诉、期望、心理适宜性和局限性:
患者的抱怨、问题、目标、期望(特别是舒适、功能、语音和审美期望)、心理适宜性和限制(包括临床和经济限制)应在患者初次面谈时详细调查。特别是病人的审美要求和期望需要分析和决定，如果病人的期望是现实的。这些决定主要是在最初的病人面谈和诊断阶段作出的。全面的美学分析可能包括表3中列出的因素。
•b)牙周炎病史:
患者的牙周炎病史，特别是侵袭性牙周炎病史，需要从患者最初的面谈、以前的牙科记录以及诊断信息收集阶段收集的信息中确定。已经有几篇文章研究了这个问题。读者可参考2014年发表的一项荟萃分析。从该综述中得出的结论是，侵袭性牙周炎病史对患者构成负面风险因素，应考虑并纳入“知情同意”过程和治疗的一部分。
•c)吸烟、全身性疾病和药物:
患者的牙科、医疗和习惯史，特别是可能影响结果的当前状况，需要在初次患者面谈时进行询问和评估，并在需要时进行更详细的调查。可能需要外部咨询，以确定是否需要采取任何治疗前预防措施或治疗是否绝对禁忌。
某些医疗条件可能被认为是“绝对禁忌症”，包括但不限于:不切实际的期望，精神不稳定，最近的心脏病发作或中风，严重的免疫抑制，不受控制的出血，目前的恶性肿瘤治疗，高剂量辐射，药物滥用-酒精中毒，怀孕，严重不受控制的糖尿病，肾功能衰竭，严重感染，静脉注射双磷酸盐，严重肝病，以及未遵守推荐治疗的关键方面。不遵守可能包括各种各样的问题，例如患者不愿意承诺适当的维护，以及患者想要确定的治疗计划与牙科专业人员确定的适当治疗相反。
吸烟被认为是一个相对的危险因素，因为有大量的研究表明吸烟与种植体失败率增加有关。也有一些证据表明风险可能与剂量有关，戒烟可以降低风险。牙医应该告知未来的病人这些因素，他们可能会决定修改他们对吸烟者的临床治疗方案。有许多医疗条件和药物没有足够的证据表明它们是绝对的治疗禁忌症。然而，有些情况和药物需要医学评估，可能被视为"相对危险因素"。这些疾病可能包括但不限于:帕金森病、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进、某些骨骼疾病(如Pagets)、某些自身免疫性疾病(如狼疮)、吸烟(剂量依赖)、基因型il - 1(特别是与吸烟合并)、牙周炎(特别是侵袭性牙周炎)史、某些药物(如口服双膦酸盐、皮质类固醇、免疫抑制剂和抗凝血剂)。高龄作为一种风险因素是一个重要的兴趣，因为它是一个非常常见的病人询问。然而，绝大多数关于这一主题的研究并没有将患者的年龄与更高的植入失败率联系起来!
许多常见的全身药物对骨代谢有影响，并被认为可能对骨整合产生负面影响。一个2016
文章2回顾了这一主题，发现没有令人信服的人体实验证据表明所审查的药物应被视为种植牙科的绝对禁忌症。然而，作者建议读者谨慎对待这些情况，并指出需要进一步的人体研究。本文综述的全体性药物包括:环孢素、糖皮质激素、选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂、非甾体类抗炎药、口服双膦酸盐和化疗药物。研究正在进行中，未来可能会发现对骨整合有负面影响的药物。例如，2016年的一项动物研究得出结论，用于胃食管反流和消化性溃疡疾病的常用药物(奥美拉唑，以品牌名称Prilosec和Losec销售)“损害骨愈合和种植体骨整合”。
患者知情同意
成功实现“患者知情同意”是患者整体护理的一个至关重要的方面。牙医有法律和道德责任确保病人了解治疗的重要方面。最近有几篇RCDSO Dispatch文章讨论了这个问题，例如2015年8月/ 9月号的“牙科植入物诉讼”，2015年11月/ 12月号的“知情同意学习计划”和“来自
重大信息的重大风险”，2016年2 / 3月刊。我们鼓励读者参考这些RSCDO出版物，但与患者知情同意相关的一些关键点如下:
1)这是一个全面的、持续的过程
2)包括重大风险和重大信息(如替代方案)
3)患者必须了解相关和可预见的后果
4)需要鼓励病人提出问题
允许委托，但最终责任由牙医承担
6)同意书只是整个过程的一部分
7)风险和副作用清单非常重要，需要更新
详细的文件是最好的“证据”
实现患者知情同意的一个组成部分需要了解和应用重大风险因素，这适用于整个“治疗序列”。
知情同意、风险因素和治疗顺序:(表1和表2)
1)患者初次面谈
在初次面谈时，需要调查患者的抱怨、问题、期望、目标、局限性、过去和现在的病史和牙科病史。如果病人是一个合适的候选人，需要从心理，医学，牙科和财务的观点进行评估。表1中列出的潜在风险因素需要识别和评估。
2)数据收集
在诊断收集阶段，至少需要进行彻底的临床放射检查，并且可能需要额外的诊断辅助工具，如研究模型和诊断蜡检。表1中列出的潜在风险因素需要识别和评估。特别是，审美要求高的案例可能需要更详细的分析，以预测潜在的审美相关风险(表3)。
3)诊断、预后及治疗方案
在制定诊断、预后、治疗方案以及治疗方案选择时，需要识别和评估表1所示的潜在危险因素。需要确定各种治疗方案的适宜性，这些方案应合理地提供给患者。
4)患者咨询
患者咨询是启动成功提供“患者知情同意”的持续进程的一个至关重要的阶段。读者可参考本文前面提到的最近的RCDSO调度出版物，其中详细介绍了包括患者知情同意的因素。在患者咨询时，获得“知情同意”是一个全面的过程，包括对所有合适的治疗方案进行彻底审查，包括讨论治疗方案的好处、优点和缺点、每种治疗方案的风险以及不治疗的风险。虽然临床医生可以依靠他们的知识和经验来建议患者他们认为最合适的治疗方法，但应该避免临床医生的偏见，建议应该以患者为中心，以便患者做出明智的决定。虽然病人可能对自己的合适治疗方案有一个先入为主的想法，但牙医有责任教育病人，例如向病人解释病人可能不知道的重要风险因素，这反过来可能会提示其他治疗方法。
5)处理和保养:
对于治疗，特别是维护，患者需要意识到患者以及牙科专业人员的责任。如果存在显著的风险因素，需要向患者解释需要采取哪些具体的额外措施来减轻风险。例如，在有侵袭性牙周炎病史的患者中，所有各方都需要意识到可能需要进行更密集的监测和维护计划。
案例介绍:(图1-20)
在我们的实践中，常见的情况是当患者出现“终末期牙列”时，通常以晚期龋齿和/或牙周病和缺牙为特征。这些患者可能希望进行全口拔牙和全弓种植康复，在某些情况下，这种治疗可能是合理的和必要的。在这篇文章中提出了两个非常相似的终末牙列和以这种方式治疗的病例。这两个病例如图1-20所示，并在考虑相关风险因素，主要是“患者相关的系统性风险因素”(表2)的情况下，相对于顺序诊断、治疗计划过程、获得知情同意(表1)进行讨论。
案例1
预处理“微笑”视图预处理“收缩”视图
治疗前全景x线片治疗后“微笑”视图
治疗后的全景x线片
上颌骨决定性定位器基台
下颌骨的确定定位基台
上颌最终覆盖义齿
下颌终面覆盖义齿
案例2
治疗前“缩回”视图治疗前全景x线片
治疗后“缩回”视图治疗后1年全景x线片
上颌骨决定性定位器基台
下颌骨的确定定位基台
上颌最终覆盖义齿
下颌终面覆盖义齿
治疗后“微笑”观治疗后3年全景x线片
案例1和案例2:
本文不包括详细介绍这两种情况所考虑的所有风险因素，但是，下面概述了一些重要因素。
初次病人面谈
•患者主诉/问题:美观和功能差，“受够了”持续的牙齿问题，例如疼痛和费用。
•患者期望/目标:“良好”的美学和功能和语音，避免全腭覆盖，便于个人和专业维护，价格合理，长期稳定的效果
•限制:财政，遵守和灵巧的口腔卫生
•医疗和牙科史:除了口腔卫生不良和侵袭性牙周炎病史外，无其他贡献。
诊断/预后:
诊断:全身性牙周附着物丧失，龋齿，牙齿修复严重，美观和功能差。具有良好的潜在骨数量和质量可用于六个或更多的双牙弓种植体即下颌骨的骨质量非常好上颌骨的骨质量也相当好。现有的拔牙前的骨和牙龈组织损失，预计在拔牙和拔牙槽愈合后会进一步显著衰退。
•天然牙的预后:一般较差。
•种植体的预后:预计下颌前区种植体预后良好，上颌前区种植体预后相当好。预后是基于诸如除了侵略性牙周炎病史和不理想的患者家庭护理依从性之外没有系统性危险因素等因素得出的。然而，尽管存在这些风险因素，但由于假体设计易于维护(见下文)，相对良好的骨质量和数量以及相对稳定的骨质量，预计种植体预后良好
作者在许多类似案例中取得了良好的长期效果(表4)。
表4
无夹板覆盖义齿种植体存活
治疗计划:
•治疗计划和选择:最终的义齿选择包括:传统的可移动部分和/或全口义齿，种植可移动覆盖义齿(无夹板或棒夹板)和固定种植义齿。在考虑了风险因素并获得患者知情同意后，我们决定使用无夹板附着体的全弓可移动种植覆盖义齿进行治疗。更具体地说，这种假肢设计的选择是基于它比其他假肢设计提供的优势而决定的:患者的偏好，有限的资金，这种选择的骨可用性而不必考虑骨增强，易于处理潜在的未来种植失败，关注实现良好的美学和语音，易于家庭护理，特别是考虑到患者不理想的家庭护理史和牙周炎史，以及作者所经历的全弓可移动无夹板义齿设计的良好长期效果(表4)。在过去的20年里，作者放置了3000多颗用于无夹板覆盖义齿设计的种植体，并记录了96%的总体存活率(下颌骨97%，上颌骨91%)。据作者所知，这些设计的“假体存活率”为99%，因为这种设计允许假体的持续功能，而任何失败的植入物都被替换并随后改装成原始假体。
患者咨询:
•患者咨询:知情同意(如本文前面所述)在很大程度上是在患者咨询期间实现的。与上述两种情况相关的一些特定风险因素包括软组织和硬组织的严重损失以及牙周炎的历史，这反过来又可能导致审美、语音、卫生和长期维护问题。在最初的患者访谈中列出的所有因素都将在确定哪种治疗方案最适合这两个特定的患者方面发挥关键作用。此外，特别是预期的最终结果可以最好地传达给患者，辅助使用准确的代表性照片，特别是模型展示不同类型的假体修复。
治疗:
•治疗顺序:
1)即刻临时义齿的制备。
2)全口拔牙，预期立即在下颌骨放置4个种植体，在上颌骨放置4到6个种植体，假设达到40 Ncm或更多的初始种植体稳定性，采用一期手术方案。
3)置入即刻过渡义齿，采用松脱、软衬和调整，避免种植体经黏膜负荷过大。
4)植入后几个月(2 - 6个月)或更长时间内骨整合成功的验证。
5)最终义肢修复。
6)假肢和生物维护。
维护:
•维护:无夹板可移动假体设计极大地促进了家庭护理。由于过去不太理想的家庭护理的历史，这可能是一个重要的设计因素，以促进患者努力进行适当的口腔卫生，并增加良好的家庭护理依从性的机会。根据患者明显的牙周炎病史，建议采用相对较短的3个月专业维护间隔进行监测和必要的专业清洁。
简介:
本文讨论了风险因素的影响，主要是“患者相关系统性风险因素”的类别，因为它们适用于整个治疗序列，以及它们在成功实现“患者知情同意”方面的关键重要性。本文还说明了两个类似的案例，其中包含了本文中讨论的一些原则和风险因素。以后的文章将说明其他情况，并介绍强调表1中列出的其他类别的其他风险因素。
引用:
1.全身性侵袭性牙周炎是种植牙失败的危险因素:一项荟萃分析。牙周病杂志2014;85: 1398 - 1407。Monje A, flores de- jacoby L。
2.“全身药物对种植体骨整合的影响”，journal of clinical Dent, 2016;82: 7，作者:Aviv Ouanounou, Siavash Hassanpour和Michael Glougauer
3.“奥美拉唑的全身给药干扰骨愈合和种植体骨整合。大鼠胫骨的体内研究”，J. Clin。农业科学，2016,2:43(2)，第193-203页，作者:Al Subaie, A, Emami, E, Tamimi, I, Laurenti, M, Elmar, H, Abdallah, MN和Tamimi, E。
