2018年3月1日
由William M. Hang，DDS，MSD
我们为什么会有问题?
在所有工业化国家发生的OSA的明显疫情不应该是一个惊喜。睡眠社区中的许多人通常引力地引用了过去三到四十年的肥胖率的增加，作为这种流行病的原因。1-7毫无疑问，肥胖是一个因素。然而，关注肥胖导致我们忽视了一个更明显的问题，这是一个真正的问题。自从农业的出现，特别是工业革命以来，我们生活方式的改变导致了人类面貌的变化。脸不再像我们采用西方饮食之前那样向前长。喵8.描述了一个假设的旧石器时代轮廓，并将其与两种常用的头颅测量标准(斯坦纳和麦克纳马拉)进行了比较。与旧石器时代的标准相比，这两种标准的上颌和下颌都有明显的凹陷。斯坦纳标准可能是6-8毫米，仅在上颌骨内凹。关键是我们的脸比几千年前的脸要远得多。上颌骨在后面，与之相连的软腭也凹陷。下颌骨在后面，与之相连的舌头也在后面。在软腭和舌头区域的气道最容易塌陷和闭合。
书店9.“咽部的结构性狭窄在大多数(如果不是全部的话)OSA病例中起着关键作用”。从本质上说，他是说如果两颚都朝前，阻塞性睡眠呼吸暂停就不会存在。气道越窄，空气流动的速度就越快，以获得同样体积的空气进入肺部。这种快速的气流通过舌头和/或软腭的弯曲表面，产生负压(伯努利原理)。在某些睡眠阶段，当肌肉放松时，气道越小，负压就越容易导致舌头和/或软腭关闭并完全堵塞气道。气道的大小并不是OSA的诊断标准，但气道尺寸减小时OSA的发生率更大。10
农业和产业化生活方式变化的面部变化
韦斯顿·普赖斯在20世纪30年代周游世界，注意到一代人的时间内人口的牙面结构发生了巨大变化。11他注意到龋齿的巨大增加，还报告了患有普通面孔的父母儿童的疾病，没有捕鱼器和低龋率。他所研究的所有社会中的一个共同因素是采用西方饮食，用精制面粉，糖和巴氏牛奶采用。
卡特林12他在19世纪30年代描述白种人和印第安人之间的差异时，观察到了本质上相同的现象。他在1860年首次出版的书中描述了白种人张开嘴的姿势和美洲印第安人抿着嘴的姿势，并热情地呼吁人们保持嘴唇在一起，用鼻子呼吸。他的插图清楚地显示了人在休息时嘴巴总是张开的时候，两颚向后倒的面部变化。他进一步观察到，美国东部白种人与美国西部印第安人在儿童死亡率和总体发病率方面存在巨大差异。他说，美国印第安人总体上比白种人健康得多。
波腾格13用两组猫做实验，给每组猫喂食完全相同的食物。第一组喂食生肉和未经巴氏消毒的牛奶。第二组喂食熟肉和巴氏奶。第二组的猫骨骼较小，三代之内许多猫无法繁殖。
Corrucini14在他的职业生涯中一直在研究基于饮食差异的人类骨骼结构的差异。在研究印度基因相似的人群时，他注意到，与城市的亲戚相比，更多的农村群体拥有更好的牙齿和更发达的面孔。他认为，这种差异可能与农村组的饮食有关，后者吃更多的生食物，需要更多的咀嚼。
利伯曼的15这本名为《人类头部的进化》的书概述了现代社会的面孔相对于我们的祖先是如何急剧下降的。他推测原因是我们吃的食物相对于我们的祖先来说更软，加工更多。
Harvold的16猴子的研究表明，随着气道的改变，面部生长更加垂直(不那么向前)。他把正常生长的、用鼻子呼吸的猴子的鼻子塞住，使它们只能用嘴呼吸。他注意到，脸越长，下颌越凹陷，垂直生长的变化就越大。很难不把发生在哈沃德猴子身上的事情与今天生活在工业化国家的成长中的儿童身上的事情进行比较。
这些研究人员注意到的变化清楚地导致了今天许多人的脸没有像我们的祖先那样长得那么远。因此，呼吸道因此变得更小，因此阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的流行并不奇怪。
脸部落后的例子
患者图1A，B和C.说明下脸如何随着休息口腔姿势的改变而向后下降。脸颊看起来更平坦，因为上颌骨向后倾斜，下颌骨也向后倾斜。软腭与上颌骨相连，可以预期它会随着上颌骨向后倾斜。舌头附着在下颌骨上，当下颌骨不能正常向前生长时，舌头就会向后落下。除了少数例外，可以预期的是，由于上颌和下颌骨未能实现其向前生长的遗传潜力，气道将会减少。
图1A、B、C
图。图1A，1B和1C示出了较差的休息口腔姿势与上颌骨，并且突然垂直相对于Bolton Norm叠加，叠加在Glabella和软组织中。不幸的是，在所有工业化国家的增长模式都是完全正常的。
这个例子中所描述的面部变化并不是独一无二的，但在某种程度上实际上已经成为了一种常态。这些变化在成长过程中缓慢发生，所以大多数父母都没有意识到任何负面的事情正在发生。当孩子们从高中毕业时，许多人的鼻子看起来很大，因为上颌骨向后倾斜，下颌骨大量凹陷，根据遗传计划，它们本该在那里生长的。
脸的这种下降对气道大小的影响还没有进入主流的生长和发展文献。正畸医生自认为是生长和发育的管家，然而许多发表在期刊上的文章都没有显示侧向头部x光片或任何对气道的担忧。Gelb17引起了人们对气道重要性的注意，并创造了“气道中心™”这个术语，以引起人们对气道在所有牙科患者诊断中的重要性的注意。
在正畸文献中常用于OSA的内容？
低休息舌姿势导致颌骨缩小。8.正畸医生经常注意到后牙合和/或牙齿拥挤是扩大上颌骨以纠正这些问题的原因。最近，人们开始意识到阻塞性睡眠呼吸暂停综合症以及牙齿矫正在其治疗中可能发挥的作用。在正畸社区中最常见的反应是扩大上颌骨(侧向)作为OSA的解决方案。18 - 20事实上，这有助于创造更多的空间，让舌头在上颚休息时处于正确的向上位置。上颌侧向扩张可以成功，但结果绝不是万灵药。
如果扩张之后辅以肌功能治疗，训练舌头在休息时牢牢地贴住上颚，这种扩张的效果可以显著改善。扩张和肌功能治疗相结合有助于消除阻塞性睡眠呼吸暂停。21日,22日
下面的例子说明了需要进行肌功能治疗。图2A, B和C展示了一个男性患者的案例，他在十几岁时接受了传统的正畸治疗以扩大上颌骨，并进行了上颌骨前移手术，以打开气道，恢复面部平衡，消除打鼾问题。手术非常成功。他被告知一年内必须全天穿着他的护卫服，并且永远在夜间穿着。他还被教导采取适当的休息口腔姿势的重要性。适当的口腔休息姿势意味着牙齿轻轻地合在一起，舌头紧紧地贴在上颚上，尖端在切牙乳头处，嘴唇合在一起，而不用通过鼻子用力呼吸。这名患者没有采取适当的口腔休息姿势，并在最后一张照片拍摄前五年停止佩戴固定器。牙齿再次拥挤，因为上颌骨的宽度由于他的低休息舌头姿势而急剧塌陷。上颌骨的这种塌陷也使鼻气道变窄，增加了气流阻力，影响了他的呼吸能力。
图2A, B, C
图。图2A：牙齿的患者准备正症治疗手术。图。2B：患者发布邻右和正畸手术。
图2C：5年后无固定器的患者。上颌骨和下颌骨已经变窄，门牙开始拥挤，这是因为舌头的静止姿势较低。
颌骨的横向膨胀，即使保留的能力也相对局限于解决气道问题的能力，因为它忽略了软腭和舌头在脸部中的疏散。只要忽略空间的前后平面，气道的增加就受到限制。在尝试解决OSA问题时，应将横向扩展视为一个很好的开始。
正畸治疗气道的重点是什么?
一些睡眠呼吸暂停的解决可以通过横向扩张实现，但我们的经验是，在空间的前后平面工作可以实现更大的改善。rems9的评论集中在空间的前后平面。Mew表明，在每一个错颌畸形中，首先要改变的是上前牙从它们的理想位置向上和向前跌落。8.将横向扩张与上下颌骨的前向开发相结合，似乎让患者在避免OSA或消除现有的OSA方面取得了最大的成功机会。
正畸学传统关注的是前后平面的空间
角度的咬合分类完全集中在空间的前后平面上。因此，可以认为角度分类可能在诊断和治疗OSA问题方面非常有用。没有东西会离事实很远。依赖于角度分类将强烈劝阻。角度级I闭塞应该是“正常”的下颚关系。正常，在这种情况下，通常可以平均相对于彼此“正常”，而不是彼此的其余部分。牙齿可以且经常这样做，彼此恰好配合在一起，但是牙齿存在于脸部的面上，两个钳口均沉积到患者具有OSA的点。
病人在图3A, B和C有一个完美的I类阻塞和一个非常妥协的气道。她的下巴是向前的，只是因为她做了下巴移植手术。她被诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停后，气道急剧减少。在她接受上颌-下颌骨推进手术以解决严重的OSA之前，她的血压(药物)为179/121。术后7周(不服药)血压为128/89。她在手术前和手术后都有I类咬合。手术后的不同之处在于，两个JAWS都在预期位置向前(不需要下巴植入)。
图3A, B, C
图3A: OSA正颌手术前完全性I类咬合(先天性成形术)患者图3B: OSA正颌手术后。
前、后正畸和正颌手术治疗OSA术前血压179/ 121(有药物)，术后7周血压128/89(无药物)。
麦克纳纳拉研究了角度类关系231981年。公开的公开和大部分牙科专业将与具有II类暂性的人视为具有“降压牙齿”的人，这主要意味着上齿突出在脸部。麦克马纳拉实际上发现II级患者的上牙更可能远远超过太远。实际上，他发现在II类患者中上颌突起相对罕见，并且下颌撤回是最常见的特征。喵喵8.评估，看着鼻子和/或前额的关系中的较低面貌，实际上发现II级患者的上颌几乎始终太远。图4A和B显示一个青少年男性II类1科错合，一个非常大的覆盖，并覆盖到上颚。波顿标准叠加在眉间和软组织Nasion上，显示他的双颌从面部的适当位置凹陷。由于II类患者的上颌骨和下颌骨都是凹陷的，因此软腭和舌头后面的气道都变小了。
图4 a, B
图4A青少年男性，II级深咬咬合和大型超喷射，两个钳口从面部的理想位置大量凹陷。图4B叠加在格拉贝拉和软组织中的博尔顿常规显示颌骨和下颌骨严重凹陷。所有工业化社会中，患有这种患者缺乏缺乏的缺乏的患者并不少见。
图5a，b和c显示一名55岁女性，之前曾接受手术，仅推进下颌骨以矫正II类错颌。侧位头部x光片显示气道最小x切面40.8毫米。2PSG确认了她的中等OSA。博尔顿规范叠加在格拉贝拉和软组织中，既显示爪子仍然从一个更理想的位置仍然基本上凹陷，她的气道自然会更大。重点是，她的II级闭塞被治疗到我闭塞的课程中，但她仍然遭受OSA，因为她的下颌骨提出来迎接她的嵌入式颌骨。她的颌骨和下颌骨都有先进的，她的气道将开启大规模增加消除她的OSA的可能性。几乎每个经历手术的II类患者都应该拥有颌骨和下颌骨先进。
图5A, B, C
患者曾接受下颌骨推进手术以矫正II类咬合。这个手术没有向前推进上颌骨，所以下颌骨向前推进到预先存在的凹的上颌骨。图5B:在眉间和软组织上叠加博尔顿规范的患者，Nasion显示上颌骨和下颌骨离理想位置仍有严重凹陷。图5C:气道完全不充分(最小x线切面40.8 mm2)，患者仍患有OSA。
角度级III患者被定义为具有较低臼齿的较低磨牙，其中它们适合上臼齿，焦点本身（不参考面部）。大多数在牙科，甚至许多正畸医生，都假设III类捕鼠与下颌骨的过度生长有关。事实上，这种情况很少。颌骨几乎总是在第三类案件中嵌入。24此外，即使下颌牙齿在上颌牙齿前，下颚几乎总是在III级患者中嵌入！这种患者的气道减少可能是显着的。图6显示一只19岁的男性，其中一级杂乱无章，两个钳口都从理想的位置凹陷。
图6
患有严重病态错颌的患者，上颌和下颌骨均从博尔顿标准型大量凹陷，叠加在眉间和软组织Nasion。类病患者很少有下颌骨突出在脸上。大多数病类患者的双颌凹陷在理想位置。
图7显示一名56岁的男性，患有大约30年来的III级手术。进行的手术是一个颌骨的一个下颚程序。在不考虑舌头空间和气道时接受这种治疗。他来找我们，因为他遭受了OSA。他的侧向X射线显示了他的缩小气道，这些气道被之前的手术较小。他接受了成功的双下颌手术，推动两个颌骨来消除他的OSA。
图7
30多年前，患者接受了Ill类错颌矫正手术。侧位头部x线显示由于下颌骨退缩导致气道减少，导致阻塞性睡眠呼吸暂停。
这些例子表明，对错牙合角度分类的依赖是绝对没有意义的，也没有为我们提供任何关于气道或面部平衡到底发生了什么的线索。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可以出现在所有的角度分类中，分类在帮助我们决定治疗方案以治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征方面是无用的。良好的面部平衡不依赖于任何角度分类。治疗必须集中于优化面部平衡和气道，无论分类如何。牙齿在治疗计划中处于次要地位。
评估下颌位置以优化面部平衡/气道的工具
传统的头部测量分析已被用于正畸诊断，因为侧头X射线的出现。实际上，这些分析中的所有测量都侧重于骨结构的硬组织地标，并且是对患者大量群体的平均值。因此，它们仅仅描述了通过在职业社会中长大的患者在患者中的颌骨结构中的平均位置，其在职业社会中越来越大。11 - 15号他们在分析面孔方面绝对没用，以优化面部平衡，因为我们社会很少有最佳的面部平衡。
有三种简单的工具来分析面孔，在治疗规划中是有用的，这对于实现更大的气道的更好看。第一个是MEW提出的指标线8.．图8展示了这是如何衡量的。它是从鼻尖到上中切牙切缘的临床测量。在一个正在成长的女性，理想情况下应该是21毫米加上病人的年龄。在一个正在成长的男性，它应该是23毫米加上病人的年龄。对于成年患者，女性的理想范围是36-40毫米，男性是38-42毫米。
图8
图9正颌手术显示女性有理想的指示线和20毫米的气道。很少有人的脸像这位病人一样向前，20毫米的气道也同样罕见。
喵8.注意到，在所有错颌畸形中，首先要改变的是上颌前牙向后倾斜，增加指示线的测量值。偏离理想指示线越大，面部平衡越差，通常气道越小。这与上述错牙合的分类无关。这种单一的测量方法对于筛查可能的OSA非常有帮助。
图9
患者接受了手术以提升上颌骨和下颌骨。指示线测量是成年女性的理想测量，而博尔顿标准叠加在脸上，显示了两个下巴的理想位置。气道是一个巨大的20毫米。
第二个测量是鼻的角度图10．此数字的范围是90-110度，理想是100度。它是确定颌骨的适当位置的另一种方法。随着数字变大，鼻球角度大于110度的面孔变得逐渐减少吸引力。随着数字变大，有或没有提取的逆向正畸术可以使该数量大大变大。II类捕鼠和大型超级患者几乎总是在该范围的高端具有鼻根角，如患者所示图11．这进一步证明II类患者的上颌骨从一个理想的位置凹陷。
图10
图11
患者II级别我的咬合，10毫米。Overjet和135°鼻涕角度显示颌骨严重凹陷。
帮助我们优化面部平衡和气道的第三个测量工具是面部轮廓角，如图所示图12．标准是直线的-11度。这个负数越大，下颌骨凹陷越多。通常，人们可以预期，随着这个数字变大，气道将逐渐变小。图13显示患者，具有-28O，小气道和严重呼吸问题的面部轮廓角度。
图12
图13
患者对II级别的杂皮属杂交，适度超级。-28°的面部轮廓角度表示严重嵌入下颌骨。
在评估面部时，使用上述三个指导方针可以让医生更容易地使用工具来评估和计划治疗，以优化面部平衡和气道健康。总而言之，任何导致上颌和下颌骨在面部更前的东西都可以使软腭(连接上颌骨)和舌头(连接下颌骨)向前，从而增加气道体积，降低睡眠时塌陷的可能性。
收缩减少气道
已经显示出随后收缩的齿提取来降低气道的尺寸。25日- 27日对牙医来说，了解任何形式的内缩可能产生的影响是至关重要的。我们必须问的第一个问题是，“是否有可能撤回到产生OSA的程度?”如果我们承认有可能将牙齿缩回到足以引起阻塞性睡眠呼吸暂停的程度，逻辑上我们提出了下一个问题，“在产生足够大的气道缩小导致阻塞性睡眠呼吸暂停之前，一个人可以缩回多远?”
据我所知，没有人能回答这个问题。最后一个问题很明显——“如果你不知道安全缩回在哪里变成不安全缩回，你怎么能缩回呢?”如果一个人接受这一论点的逻辑，这似乎是传统的矫正方法，缩回必须停止。
治疗的实际应用优化各年龄及局势中的面部平衡和气道尺寸
这不是这篇文章的目的来规定治疗计划，而是概述治疗有助于优化面部平衡和气道。一个明显的普遍规律是，尽早治疗对优化面部平衡和气道健康有最好的可能性。
同样重要的是要记住，任何时候都没有缩回上部牙齿或限制下表面的前向生长就适当。这将包括使用具有限制上颌骨生长的目标的头饰。它还包括头盔效应的任何东西。所有所谓的“功能性电器”和早期处理预成型器具都可以具有头饰效果。28-30在传统的正畸治疗中，II类弹性材料通常用于减少II类患者的过度咬合和产生I类咬合。不幸的是，II类弹力可使上颌前牙收缩，不能作为面部平衡和气道治疗的一部分。
甚至关闭牙齿之间的普遍间隔甚至可以缩回牙齿并减少气道。必须以这样的方式实现这种空间封闭，使得气道没有缩回或减少。图14显示了一个青少年，其前路的广义间隔闭合，但没有做回缩。广义间距在第二双尖牙远端巩固，但不明显。这种间隙可以单独留下，也可以通过用复合树脂对相邻牙齿进行过度塑形来封闭。
图14
上、下弓全身性间距患者前弓间距闭合，无回缩。在所有四个象限中，第二双尖牙和第一臼齿之间的间隙已被巩固。空间足够大，很容易清理，不是食物陷阱。
AIRWAY-kening™初级牙列治疗
Gozal.31表明2-3%的儿童患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，而且这个数字还在增长。哈珀32表明即使是一个孩子一夜的阻塞性睡眠呼吸暂停也会导致大脑损伤。库珀33描述了非洲裔美国儿童的气道/呼吸/阻塞性睡眠呼吸暂停问题和它对许多无法阅读的孩子的影响，因为他们的大脑在进入一年级时就已经受到了损害。鉴于这些事实，尽快消除OSA问题势在必行。这包括治疗只有乳牙的病人。病人在图15.是五岁，并通过儿科睡眠专家提到我们。孩子被诊断出患有皮埃尔 - 罗宾序列，OSA，并失败茁壮成长。我们没有承诺结果，但概述了由MEW开发的Orthotropic®治疗作为开发颌骨和下颌骨的有效方法。
图15.
患者与儿科OSA，Pierre-Robin序列以及未能茁壮成长。
颌蓟横向膨胀并使用可移动设备（悬挂式Expancer™）向外膨胀。通过反向拉面罩增强前部发展。上颌前齿（如指标线测量的指出）在大约五个月内向前提出7毫米。根据MEW概述的协议，使用阶段III BioBloc在Maxilla的发展后提出了下颌骨。8.许多所谓的“功能性”器械使下颌骨向前倾斜。它们还会产生一种头盔效应，使上颌骨收缩，因为没有什么能阻止患者让下颌骨向后收缩并将上颌骨向后拉。Mew定义的Orthotropics®中使用的III期和IV期Biobloc器具将丙烯酸延伸到口腔底部，这将啮合下颌骨，使患者不舒服，允许下颌骨向后落下。图16.显示了Mew Stage III Biobloc设备。调整这些延长部分，使患者在休息时紧握在理想的咬合位置，并防止患者对上颌骨施加压力。通过消除头套效应，允许双颚向前发展。随着时间的推移，下颌骨呈现出更向前的位置，不会向后倾斜。在下颌骨向前发育后对该患者进行的睡眠测试显示，OSA问题完全消除。气道大小的改善如图所示图17.．
图16.
Mew III期生物块“姿势”矫治器，延伸至口腔底部。延伸部分用塑料材料调整，以接合嘴部的地板，防止下颌骨向后落下，消除“功能性”器具的“头套”效应。
图17.
图15为患者治疗前和治疗后气道。前处理OSA在orthotropic®处理后被消除。
一项研究的结果34在连续治疗的Orthotropics®患者中已经证实了良好的气道改善，可实现两种拱门的侧向和前透明剂的前瞻性发展。实际上，在腭的水平下指出了31％的气道增加，舌碱增加了23％，喉咽区域增加了9％。
由于历史上正畸学的重点一直是矫正牙齿，所以对乳牙的治疗并不普遍。对牙齿的关注必须转变为对面部平衡和气道发展的关注。牙齿必须被看作是构成面部的颅骨的一个方便的手柄。越早治疗越好，即使是在初级牙列。
AIRWAY-kening™治疗早期混合牙列
患者图18A，B和C.8岁时开始治疗，当时4颗恒上颌前牙被拔入口腔(ortho热带®的标准时间)。她的上颌前牙超前8毫米，而上颌弓的宽度从30多毫米显著增加到40毫米(第一臼齿)以上。然后使用ADAPT-LGR™(类似于第四阶段生物块)将下颌骨前移，其延伸至口腔底部，没有头饰效果。通过先推进上颌骨，再推进下颌骨整个下脸都可以向前推进。当软腭和舌头随着上颌骨和下颌骨向前移动时，这既增强了面部平衡，又优化了气道的发育。这个病例的气道改善非常显著，如图19.．这个孩子的母亲说，她精力更充沛，更外向，在大多数科目上比她的同学领先两年级。她的母亲把这种变化的很大一部分归因于气道的显著改善和更好的睡眠模式。
图18A, B, C
年龄8y 3m，有深咬和端对端II类咬合，上颌前牙8毫米，在面部下方和后方太远。
8y 7m，年龄在Orthotropic®治疗中，上颌大规模侧向扩张，上颌6个前牙向上向前推进8mm，根据Orthotropic®方案，下弓水平至近平咬合平面。
10y 3m的老年患者，采用ADAPT-LGR™矫形矫治器进行Orthotropic®治疗，使下颌骨向前发展，纠正不良的休息口腔姿势。
图19.
注意图4中的患者的戏剧性简介和气道改进。18A，B，C。
13.1 mm2最小X部分（OSA的高风险）变为Orthotropics®之后的186.1mm2最小X部分（OSA的低风险）。
AIRWAY-kening™治疗永久牙列
戴牙套的传统时间一般是在青少年早期，那时所有的恒牙都长出来了，可以很容易地对齐。不幸的是，面部的大部分生长已经发生，想让上颌骨和下颌骨进一步发育几乎是不可能的。约翰斯顿35将传统的正畸技术与20世纪80年代声称“生长下颌骨”的“功能性”矫治器进行比较，得出结论，两组患者都有“中度面部牙槽嵴后缩”。这篇文章中没有提到，由此导致的下面部向前生长不足可能会通过气道减少而影响健康，增加OSA、UARS或任何其他气道相关问题的机会。目前的证据表明，有理由感到担忧。
许多努力已经在仍在增长的儿童中发展下颌骨，并且是传统时代佩戴牙套。19100年代初，在德国开发了草本植物，并在1980年代初享受了对美国的兴趣激增。文献很清楚，即颌下和明显的头饰效应远远不大。28已经提出了许多其他方法，例如Mara Appliance，Forsus，Twin Force校正器，碧玉跳线等。所有这些都可以有效地校正II级咬合到我闭塞的类别。然而，在实现上颌骨和下颌骨的前向增长似乎没有显着改善，导致气道增加。
在涉及青少年或成人的II类情况下，想要优化面部平衡的治疗医生必须考虑一种手术方法，将双颌推进到面部更理想的位置。当差异严重且OSA已经存在时，这可能是唯一有效的方法。由于许多原因，大多数正畸医生会尽量避免让病人接受手术。传统的正畸方法是拔除上颌左右第一双尖牙，前牙回缩，形成I类尖牙和理想的切向引导，避免手术。不幸的是，这种治疗方法会对面部平衡和气道产生负面影响。
可能是II类患者的替代治疗方法，该患者并不严重回复。通过推进下前齿并使用可移动设备推进下前齿并在双轴（下拱中的其他地方之间的空间之间产生空间，可以减少超高jet。一旦下前齿先进，可以向后齿并通过使用TAD作为锚固件关闭的空间。案例所示图20a，b，c和d说明了这种治疗。该患者在12年开始治疗，10个月，矢车器具推进下前齿。经过大约七个月的电器磨损后，下前齿足充分后齿以减少超喷射并打开咬合。将括号放在牙齿上进行对齐。在大约两年的治疗后，TAD被放置。从TAD到臼齿的ALASCAL CHAX带来了前方的臼齿。需要另外14个月的治疗方法来完全关闭空间。有效地这种处理使整个下牙列在下颌骨上向前推进而不改变下颌骨本身的位置。该处理引起的气道改善以及牙齿的唇缘方面的大量骨骼图21.．
图20 a, B
图20A、B、C、D中的患者治疗后x线切面为60.2 mm2(中度OSA风险)，后变为150.4 mm2(低OSA风险)。注意治疗后下切牙唇面有大量骨。门牙的进步并没有像正畸医生所教的那样导致骨质流失或衰退。
男性患者（13Y 5M）在恒定双囊齿之间的下矢状器具开口空间进行治疗，以推动下前齿。
男患者(14y, 10m)全牙套，TAD位于下尖牙和第一双尖牙之间。从TAD到第一磨牙的弹性链使磨牙向前，关闭矢状矫治器创造的空间。
男性患者（17米）后治疗超过一年。整个较低的牙列已经向前移动以消除超级jet。注意没有牙龈经济衰退。
图21.
图20A、B、C、D中的患者治疗后x线切面为60.2 mm2(中度OSA风险)，后变为150.4 mm2(低OSA风险)。注意治疗后下切牙唇面有大量骨。门牙的进步并没有像正畸医生所教的那样导致骨质流失或衰退。
以这种方式推进较低前牙，不被视为社区的护理标准，并且通常认为危险衰退和降低前齿的可能损失。尽管对这种治疗有关造成问题的这种治疗的完全没有报告，但这种普遍感觉仍然是普遍存在的矫形。它还忽略了判决的文献，证实它不是基本上推进下前齿的问题。36-42这种处理方法应该被认为是在不缩回上前牙的情况下解析超齿的优异方法，而在为时已晚以便在患有预期的患者依从性的患者遵守情况下不考虑到正常的较低面部，或者不考虑。对于具有明显凹陷的下巴的患者，不应进行这种治疗。
Airway-Kening™治疗青少年缺少侧面切牙牙齿
先天性缺乏外侧切牙牙齿肯定并不少见。它的治疗是多年来争议的主题。在植入物的出现之前，重点在很大程度上是关闭缺少的侧面切牙空间，以避免为桥梁制备处女牙齿。当不再需要为桥接准备相邻的牙齿时，植入物改变了讨论。在治疗这个问题时，许多人仍然很高兴地消除其他横向切口，仍然有很多争议仍然很乐观，这些问题通常是PEG横向，并关闭两个空间。intimation是“尖牙牙齿将被带入脸部”。所有牙齿的根源的锚定考虑涉及的陈述几乎荒谬。这种空间封闭的结果几乎总是始终缩回两种中央门牙的牙齿，鼻球角度非常不饱和。患者图22.(如图所示为成年)上侧门牙缺失，青少年时在对侧有一颗固定的侧门牙。取出固定侧切牙和第二双尖下牙，并将所有间隙收回闭合。她的鼻唇角大约是140度，当数字100被认为是理想的。研究表明，这样的缩回也可以改变下脸的生长方向，以前是向前生长的脸。43
图22.
该患者展示了整个颌骨的严重扁平化，并且非常嵌入下颌骨。Naso Labial角度为140°（理想为100°）。
当病人是II类时，对正畸医师来说，关闭缺失的侧切牙间隙是特别诱人的。对于所有恒牙的II类患者，一种非常常见的治疗方法是将上第一双尖牙拔掉，并将6颗前牙收回，形成I类尖牙。从这个思维过程很容易过渡到闭合缺失的侧切牙间隙和收缩中央。矫正医生的目标是减少过度。这几乎总是以牺牲脸部和气道为代价。图23.显示一名55岁男性，其缺失的侧门牙间隙在他还是青少年时被“犬替代”闭合。他的牙齿内缩导致整个下脸严重缺乏向前发育。波顿标准叠加在他脸上图24.说明两个钳口来自常态的距离。他不知不觉地把他的额头贴在额头上，这将朝着他的下部面向敞开气道。他有OSA，在他的50年代初中遭受了脑卒中。由于65-80％的卒中患者患有OSA，44似乎是由于空间闭合导致的面部收缩导致了OSA和中风。
图23.
55Y 2M老男性被视为孩子缺少横向切牙，“犬替代”。
图24.
图23病人，波顿常模叠加在眉间和软组织内。上颌骨和下颌骨凹陷严重。前额从垂直方向向后倾斜35°(应该是垂直的)，保持下巴向前并保持气道。
下面的例子说明了关闭空格的另一种方法。这个10岁9个月大的雄性图25A和B有一个缺少的左侧侧向和钉子右侧。他接受了另一种正畸态度，以使PEG横向移除，并且两个侧面间隔均匀闭合。如果脸部和呼吸道没有考虑，他的II级别的关系将完美地对待这种治疗计划！人们可能表明，在不缩回某些时尚的情况下纠正II类关系的唯一方法将是手术来推进下颌骨。当然，这将是一个选择，但他的下巴突出使这似乎非常不必要。相反，我们急剧地先进的前齿，以使用可移动设备减少超级jeet。我们在下部第二个双囊齿之间打开空间，双侧是第一个永久性臼齿。这个空间足以让植入物。我们本可以将Tad的雄鹿队前进，但在患者口服卫生差的情况下会增加显着的治疗时间。治疗的目的是通过前进的下前齿前方来减少超级齿，而不是通过缩回上前设器。 The prevailing wisdom in the orthodontic profession is that such an advancement of the teeth would cause recession and possible tooth loss of the lower anterior teeth. We have been advancing lower anterior teeth in this fashion for over thirty years and have not experienced this problem even once. The refereed literature clearly supports such treatment with confirmation that such advancement is not a threat to periodontal health.36-42
图25 a, B
10y, 9岁，男性，左上颌侧切牙缺失，右上颌侧切牙大小不足，II类错合，中到大牙套。患者接受了矫正意见，上颌右侧切牙被移除，两侧侧切牙间隙被中切牙收回(“犬齿置换”)关闭。
正畸治疗为缺失的左上侧切牙开放空间，并将右侧侧切牙隔开以进行贴面。临时桥接取代缺失的侧切牙，直到生长完成和种植完成。10颗下前牙的大量进步减少了过度。在第二颗和第一颗臼齿之间创造了足够大的空间来容纳额外的两尖牙。注意绝对没有衰退的下前牙，不管什么正畸医生教。
在侧切牙缺失的病例中，中切牙的回缩不能被证明是由于面部美观的原因或伴随这种治疗的可能的气道复位。相反，当侧门牙缺失时，必须打开空间，以便合适的替代物被放置。
Airway-Kening™成人类II的治疗 - 没有电动校正
图26A, B和C展示一名38岁的男性，经历了四年的逆流性，其中较小的前端间距并封闭，间距已经留在颌面中以取代缺失的牙齿。恢复性牙医对牙齿适合并提及患者进行进一步处理的方式不满意。此时，患者是侦听者，遭受OSA。推进两个颌骨的外科手术方法被认为是患者拒绝。选择促进整个牙齿的整个下一段的折衷处理。首先，用于植入物的上前齿的理想间隔产生超级凝固。通过推进具有矢状设备的下前齿来校正过喷。在佩戴射击器具的几周内，患者的妻子报告他的打鼾完全停止了。下前齿的最终进步导致较低拱朵两侧的额外双囊齿的空间。
图26a，b，c
38M yo雄性接近正畸性，闭上间隔闭合以准备更换缺失的上颌牙齿。他嘲笑和遭受OSA。
修正正畸治疗重新开放下切牙间距。上颌间隙更适合修复。在下尖牙和第一尖牙之间建立“额外”双尖牙种植的空间，以减少II类过度。消除打鼾和明显的阻塞性睡眠呼吸暂停。
尽管图1中的患者的较低前者造成了巨大的进步。26A，B没有衰退。
尽管在正畸专业中普遍警告，这种下前牙的发展可能会导致衰退和最终牙齿脱落，但没有迹象表明组织的附着丧失，如图26C所示。
AIRWAY-kening™治疗增加额外的双尖牙
添加牙齿的牙齿可能似乎是一个激进的事情。患者展示图27A-E每周都会有几次偏头痛，据报道每个月都会因为偏头痛失去两到三个周末的活动能力。她为解决这个近20年的问题所做的一切都没有取得成功。我们注意到她的颞下颌关节、面部和颈部肌肉等有压痛，也认识到她的上下牙齿在脸上出现后倾。在不保证她的任何症状得到解决的情况下，我们建议我们打开双弓空间，给她更多的舌头空间。随着治疗的进展，她变得越来越快乐，随着症状的停止和更完整的轮廓的美观外观。她的偏头痛完全被消除了，再也没有复发。我们创造了足够的空间，以便在每个象限增加一个额外的双尖牙。种植体被放置在这些部位，最终用瓷冠修复。她说，自从治疗以来，她睡得很好，醒来时也休息得很好。她的头痛模式完全消除，因为她的舌头空间/气道增加。 Her broader smile with no gumminess was a nice side benefit of the elimination of her pain pattern.
图27A, B, C, D, E
从未接受过正畸治疗的偏头痛患者。
患者在正畸治疗后，在上部双囊和下囊和第一双囊之间的“额外”双囊牙齿上的患者开放空间。还完成了两座拱门的大量横向膨胀。偏头痛模式完全被淘汰。
每个象限的“额外”双尖牙修复后的患者。
尽管前牙大量发育，但下前牙没有衰退。
前后治疗笑容。
通过重新打开萃取空间进行气道 - KENING™治疗
患者展示图28A和B患有严重的TMJ /疼痛，并在我们审查她之前，在TMJ的十多年上经历了关节镜手术。疼痛模式不是目前的问题，但她患有中度OSA，通常每晚睡两小时。断层图像证实，两种TMJ正在进行严重的退行性变化，但在当时无症状。由于两个钳口都是大规模凹陷的，因此矫正外科是明显的选择治疗。
数字28 B
44名女性女性患者，患有中度阻塞性睡眠呼吸暂停症，在青少年矫正治疗后拔除四颗双尖牙。上颌骨双尖间隙完全开放，下颌骨部分开放，完全消除OSA。
她以前有正畸治疗的历史，作为一个青少年，四颗双尖牙被删除作为治疗的一部分。我们强烈主张在治疗过程中重新打开拔牙间隙，这样患者的舌头就有更好的机会在休息时处于合适的位置。在没有向她保证任何一种症状都会得到缓解的情况下，我们给她开了一套我们制定的方案，重新打开上颌骨的拔牙间隙，而不是下颌骨。她同意正颌手术从一开始就应该成为治疗计划的一部分。通过不打开下颌弓的双尖间隙，我们使下门牙更后缩，这将允许更大的下颌骨手术推进。较大的下颌骨向前移动会使后气道空间(舌头后部和喉咙后部之间的距离)增大。她同意了这种治疗方法。
在治疗过程中，她获得了几种手术意见，因为她看到的所有外科医生都被诊断出来，并患上了严重的退行性关节疾病，并推荐了总关节替代品。她不想接受手术，但继续治疗计划希望有些奇迹。在我们重新开放的颌骨拱门中，她开始睡得更好。如果没有咨询我们，她决定完成另一个睡眠测试，发现她完全没有OSA。由M.D.睡眠医师签名的一部分睡眠报告如下：
“（患者名称）具有温和的阻塞性睡眠呼吸暂停症综合征，具有REM主导组分。她的睡眠呼吸暂停已经完全解决了正畸治疗 - 尽管有10磅的临时体重增加。尽管存在大舌头和拥挤的oropharynx，但她在呼吸暂停严重程度上有多少改善是非常显着的。“
彻底消除了她的OSA问题，患者希望终止治疗，即使她的咬合关系不佳。我们能够说服她让我们在较低拱门中打开一些空间来减少她的超级杰。经过很短的时间，她终止了治疗。如果她改变主意，那么在未来打开门打开了对正面的手术。
本病例的意义在于，仅在颊部的每一上段开一个7毫米的空间放置植入物，她的舌头就获得了足够的空间向上和向前放置，因此她的睡眠医生宣布她脱离了阻塞性睡眠呼吸暂停。她没有接受过肌功能治疗，这可能对她有额外的好处，帮助她有适当的舌头到上颚的休息位置。她的舌头自发地在上颚找到了足够的空间向上和向前移动，消除了她的阻塞性睡眠呼吸暂停。很明显，我们根本不知道OSA的门槛在哪里。
AIRWAY-kening™II级伪装治疗
II类病例伪装治疗长期以来一直是传统正畸治疗的一部分。这种治疗包括拔除上第一双尖牙后将上前牙收回。近年来，上颌前牙的回缩和第一颗双尖牙的拔除均采用临时固定装置。这种方法会使已经有缺陷的上颌更有缺陷。它会损害面部，减少呼吸道。无论如何这都是不合理的。
图29a，b和c一个40岁的女性只是想要矫正牙齿。她在当地找了一名正畸医生，医生发现她有II类错牙合，拥挤程度很少或没有降低。他没有给她选择手术来推进下颌骨。相反，他为她提供了伪装治疗，把她的右上和左上第一颗双尖牙拔掉，这样他就可以收回她的六颗前牙，减少牙齿的过度。目标是在正确的牙齿和切牙指导下不过度，这是该专业长期提倡的。
图29a，b，c
40例女性患者在求诊时拔除上颌左右第一双尖牙，并通过回缩完全消除牙套。她的颞下颌关节出现了严重疼痛，呼吸困难，阻塞性睡眠呼吸暂停患者报告说，“我以为我要死了。”图29B显示大约3个月的上矢状面矫治器磨损结果
重新推进六个上颌前牙并产生轻微的超高。消除了疼痛，呼吸和OSA问题。图29C显示了她准备好移除了从植入外科医生和恢复牙医的认可的括号。
在治疗期间，她开始出现严重的症状。她呼吸和睡眠都有困难。她的面部肌肉和颞下颌关节周围出现了严重的疼痛。她会在夜里惊醒，浑身冒汗，恐慌发作，以为自己就要死了。她把这个问题告诉了她的牙齿矫正医生，但他说这个问题与他正在做的事情无关，她会习惯的。她在离家不远的一个大城市咨询了疼痛专家，被告知没有任何身体问题。在内心深处，她怀疑是门牙的内缩导致了睡眠和疼痛问题。她说服了她的牙齿矫正医生移除上弓钢丝，这使她的牙齿继续缩回。因为她坚持，他不情愿地这样做了。两个小时后，她发现疼痛减轻了，但睡眠问题依然存在。
她以恐慌模式向我们呈现给我们，认为她要死了。我们发现了脸部和颈部的所有肌肉，以极度柔软地触及。她的关节没有点击，但她的上颌前齿已经缩回，以至于它们在较低的牙齿上击球并使远侧压力进入TMJ的远端压力。她的闭合模式是一种无意识的努力，将前齿向前推动并释放到上颌前齿被捕获。我们没有承诺减少或消除甚至一种症状，但确保尽我们所能。上颌矢状器具用于重新打开她的提取空间。她戴着它并按照指示激活它。空格按预测打开。她在四个月内回到了我们的办公室，其中提取空间超过中途重新开放。她的症状模式已被完全消除。 The pain was gone and she was sleeping like she did before her retractive treatment. The final gallery shows treatment complete but with braces still in place.
有些人可能会争辩说这是一个案例的单一示例，并且不会经常发生这种情况。事实上，这不是这种治疗方法的罕见发生。不幸的是，正畸职业和公众都在很大程度上没有意识到缩回和症状模式之间的联系。通过互联网，许多患者正在实现连接，并且可以使用解决问题。一些矫正器开始了解这一联系，不再感到舒适地进行这种腐蚀治疗。理想情况下，这个过程会发生得更快，因此较少将受到影响。
Airway-Kening™与双颌前进手术的OSA外科矫正
当更保守的措施无效时，OSA的最终校正是手术。当“手术”这个词在大多数睡眠诊所设置中使用时，它指的是UPPP45,32(悬雍垂腭咽成形术)，它并没有很好的成功记录，也不是没有严重的负面后果。其他的鼻或咽气道的手术也可以考虑，但没有一个成功的机会。矫正偏曲鼻中隔、缩小鼻甲、切除鼻息肉等手术均可改善鼻道导气管。虽然它们可能对鼻气道有益，但它们对打开软腭或舌底区域的气道没有任何作用这些区域的气道阻塞通常是阻塞性睡眠呼吸暂停的关键问题。
在消除OSA手术上取得成功的最大可能性来自手术，以推进颌骨和下颌骨。必须通过仔细准备来完成结果是理想的。拱门的正畸准备是至关重要的。正畸学应该是每种情况下治疗的一部分。必须在所有情况下横向开发下拱，使上颌拱可以扩展到最大尺寸。喵8.表明舌头在静止疼痛中将舌头永久地张贴到腭之间需要42mm的同谐宽度。让患者采用这种正确的休息口腔姿势对于优化治疗OSA的成功至关重要。图30.一名55岁的男性，为了解决他的阻塞性睡眠呼吸暂停症，接受了双颌推进手术，而没有进行正畸矫正。他的臼齿间宽度约为30毫米。手术几个月后的多导睡眠监测显示他仍然患有阻塞性睡眠呼吸暂停。如果患者接受了正畸手术以扩大下颌弓，并最终将上颌弓扩大到扩大的下颌弓，OSA很可能已经消除。
图30.
患者经历了双下颌手术，以推动上颌和下颌骨，以消除OSA，没有任何正畸的制剂。OSA坚持不懈。已经进行了正畸术前往手术，以扩大下颌拱，颌骨可以在手术上扩大，从而提高消除OSA的可能性。
手术推进下颌骨几乎总是需要做一个逆时针旋转的咬合平面。这样的旋转使下颌骨最大限度地向前与突出的骨下巴优化。因为颏舌肌附着在下颌骨的舌侧，当以这种方式进行手术时，舌头的前进是最优的。现在做下颌骨手术的大多数外科医生都不这样做。图31a和b显示一位62岁的男性，患有前手术正畸学，可扩大较低的拱形和接受手术，以将上颌扩展到加宽的下颌拱门，并通过逆时针旋转推进两个钳口。经过多年的休息来自未经处理的OSA，手术前进的双臂前进让他继续前往正常的生活，并在滑雪和其他户外运动的重新兴趣。通过适当的两个颌骨推进的气道改善是戏剧性的。他的睡眠医生表演了一个PSG，证实他不再遭受了OSA并评论说，“你有一个像风洞一样的气道”。
图31A、B
62岁，男性，表现为严重疲劳和阻塞性睡眠呼吸暂停。手术前的正畸拓宽了下弓，使上颌骨在手术时可以扩大。双颌以逆时针方向旋转的咬合平面来最大限度地推进颏舌肌。气道的改善消除了他的阻塞性睡眠呼吸暂停，导致睡眠医生说:“你的气道就像风洞!”
如果计划得当，牙齿矫正准备得当，外科医生了解如何推进双颌以达到最佳的美观和气道，那么推进双颌的正颌手术是治疗OSA患者的一个非常成功的方法。最终摆脱阻塞性睡眠呼吸暂停的患者经常在康复过程中清醒地说:“我能呼吸了!”“就像他们以前从未呼吸过一样。许多人还表明，当他们最终恢复正常睡眠并获得适当的氧合时，大脑功能显著改善。
姑息解决方案
用口腔器械管理病人的气道问题是非常有用的，现在已经成为许多牙医的重点。不幸的是，这种治疗更像是一种“创可贴”的解决方案。这不是问题的永久“修复”。下颌骨前移装置(MAD)可以使下颌骨前移，从而打开气道，降低轻度或中度OSA患者的AHI。不幸的是，随着时间的推移，所有这些都有上颌缩回的头套效应，最终会变得不那么有效。图32.这是一个患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的人，在戴了多年的MAD之前，他有正常的咬合。该器械的头饰效应产生了端对端门牙关系和开咬。随着时间的推移，需要警告患者这种咬痕变化和有效性降低。
图32.
该患者佩戴了用于治疗OSA的MAD(下颌骨推进装置)数年，导致上颌收缩，产生“头套效应”，产生开咬。器械在减少阻塞性睡眠呼吸暂停方面效果变差。
CPAP是OSA治疗的金标准。当MAD无效时，CPAP是轻度到重度OSA的治疗选择。遗憾的是，CPAP的长期依从率并不高。它也可以有驱动上颌向远的头饰效果。图33A在佩戴CPAP之前显示一只男性大约10年。他开始与我闭塞的完美级别，但头饰效果缩回了上颌骨的插图关系图33B. 发生这种情况后，CPAP在很大程度上变得无效。上颌骨前移手术是解决他的问题的唯一办法。
数字33 B
47岁男性，CPAP治疗前咬合关系正常。图33B CPAP治疗约10年后，产生前牙反牙合，CPAP不再有效。上颌骨前移手术被推荐用于治疗他的OSA。
姑息治疗的替代品
永远存在姑息治疗姑息治疗的地方。许多医疗问题没有“解决方案”，最好的选择是某种形式的姑息治疗。但是，预防问题是真正有意义的选项。肌功能疗法教育孩子们将舌头带到口感，牙齿轻轻触摸，嘴唇呼吸在一起通过鼻子呼吸会理想地成为标准，并消除了今天儿童存在的许多正畸和呼吸问题。尽早在增长儿童尽早优化前瞻性面部发展，已被证明可以改善气道短期。34肯定优化前瞻性面部发展，并保持发展将有长期的福利。这是未来研究的一个很好的主题。
牙科…通向气道的大门
牙医已经获得了管理气道的礼物和责任。大多数人完全没有意识到关于捕鼠的治疗所做的决定可以对气道有正面或负面影响。我们需要了解我们所提供的这一关键作用，并承担解决这些问题的责任，以反映了优化航空的生命和死亡。
与任何问题一样，很明显，治疗越早越容易，结果也越好。然而，这个行业需要准备好有效地帮助任何年龄的患者，使用可预测的治疗方式，并有很大的机会成功地解决与气道不足相关的问题。令人兴奋的时代还在前方，但我们必须做出巨大的改变。任何形式的撤回都必须终止。这需要矫正专业的彻底改变，因为许多(如果不是大多数)治疗计划是缩回的性质。Hang和Gelb在一篇文章中对这些治疗计划的改变进行了完整的讨论。47为了找到更好的方法来帮助患者向前发育，牙齿矫正研究必须取代如何更有效地矫正牙齿以达到“金标准”I类咬合的研究，而不考虑下颌在面部或气道中的位置。如果牙齿矫正师想要摆脱“口腔美容”的形象，并通过airway -kening™治疗在医疗保健行业中占据应有的位置，那么他们必须拥抱为所有人优化气道的目标。哦
口腔健康欢迎这篇原创文章。
参考文献
关于作者
在他职业生涯的早期，亨博士看到了传统牙齿矫正术在美学和功能上的严重局限性。他学习并发展了创新技术来保护和增强气道，同时提高了道德和功能。他治疗所有年龄段的患者，包括从3岁开始的儿童，为正畸拔牙并患有err . r.s.™(拔牙回缩遗憾综合征™)的成年人，以及OSA患者。他曾在本地、国内和国际上发表过牙齿矫正、面部美学和气道方面的演讲。2016年，他被授予AAPMD终身成就奖，以表彰他在气道正畸领域的贡献。
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谢谢你如此精彩的文章。您能否对患者的患者发表评论，患者矫正矫正物扩大上颌并未能佩戴固定器（图2A，B和C）。如果患者采用适当的休息口服姿势，那么何时怎样停止佩戴保持者。这将防止颌面坍塌。