四个团队成员，一个目标:一个转型故事

摘要
很多时候，患者都有改善口腔护理和外观的愿望，但不知道从哪里开始。更加复杂的问题是,当病人正在寻求解决方案,他们常常被拒绝或被轻视,因为医生没有知识或技能治疗病人的需求或计划并不倾向于调查和现在病人的选择,就像这位女士的情况。她的牙齿改造开始时，她被介绍给一个牙周病医生，他有远见，把她介绍给一个正畸牙医和修复牙医，他分享了他的观点，对这个病例的结果的可能性。通过有条不紊的计划和团队成员之间持续的沟通，最终的结果超出了患者的想象。应该指出的是，如果患者没有坚定的决心和决心在两年治疗期间完成所有预约，就不可能完成如此严重的病例。

总体规划
这位56岁的女性患者接受了全面评估，以确定一个可预测的治疗计划，以创造出“让患者再次为自己的牙齿感到骄傲”的理想笑容。由于脑瘫的并发症，病人只能靠轮椅活动。然而，一旦坐在牙科椅上，她就非常合作，进行治疗没有任何限制。与患者进行了深入的讨论，确认了所述牙周医生的信息。患者积极接受推荐的治疗顺序，并意识到治疗时间大约为两年。在听了这位病人努力寻找一个能在不拔掉她所有牙齿的情况下纠正她的笑容的人之后，我很舒服地成为这个团队的一员(无花果。1 - 7）．在接下来的24个月里，事件的顺序如下;

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1）初始/前正畸的修复治疗，以允许正畸治疗发生，而不必担心牙列进一步破坏。

2)牙列稳定后开始正畸治疗。

3）在此阶段期间，患者在一般牙医和牙周论者之间交替的严格为期三个月的循环时间表。

4）一旦正畸/保持阶段完成，患者延长了上颌/下颌冠，以允许牙齿的适当高度和轮廓。

5)愈合8 ~ 10周后，制备26个全覆盖全瓷修复体。

6）制造上部和下部Essix保留器，以使恢复牙医和牙周员之间交替的三个月循环约会进行保留。

PRE-ORTHODONTIC恢复性治疗
由于正畸手术需要18-24个月，因此必须在正畸手术之前完成所有必要的修复，以确保不间断的治疗。因此，进行了以下处理;

a)对11号牙进行根管治疗

b）员工和核心修复件和临时冠与牙齿永久水泥粘合＃的牙齿＃16,12,11,21,23

c)复合修复，修复牙齿# 32,33,42,44，一旦完成，患者被转到正畸医生治疗。

矫正阶段
正畸治疗的目标旨在确保患者的最终恢复结果是尽可能微创的侵入性，需要牙齿结构的最小量，同时确保最佳的审美和功能结果。

治疗目标包括调整牙列(特别是严重拥挤的前下牙列)，扩大塌陷和舌斜弓以填满颊道，并提供一个更宽的最终微笑，打开深咬和改善上牙中线。

还制定了决定来试图减少或完全关闭缺少左前掠夺的空间，以防止需要对患者进行假体更换和额外的成本和治疗。关闭这个空间还促进了倾斜的上牙线中线的改善。上下传统的双固定电器（美国矫正器矫正器.022迷你大师）被置于自我结扎的Empower（美国矫正物）电器放置较低的3-3，以促进所有旋转的切牙的早期完全接合，除了严重的令人震惊的流​​离失所的42。Triad Baseups被放置在上部第一珠上，以方便咬咬开启力学。两个拱门中的初始archwire测序为0.12尼，18岁，19×25 niti。一旦进入矩形弓丝，将上架子放置在较低拱形中，以便于扩展，同时卷起堵塞42的开放空间。一旦产生了空间，将导线丢回到12点以接合42并将其与其余部分达到拱门。将18×25 SS线放置在左上方空间封闭期间控制的上拱形，并开始详细说明上部门牙的牙龈边缘。以右侧的3级图案（右上角6到右下3）和左侧等级（左下3到左6）的第2类，以改善中线和颊段关系（无花果。8 - 12）．

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患者被转回给牙周医生和修复牙医，以确认最终的正畸设置将允许他们成功执行治疗计划。一旦该装置获得批准，就拆除器械，将患者置于临时的上、下Essix固定器中。总治疗时间为21个月(无花果。-）．

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正畸治疗后，取印模制作诊断模型。这些印痕被倒在一个铰接器上并固定起来。由于腐蚀，病人的临床冠很短，使他们看起来又宽又短。我们的计划是打开咬口，以帮助获得更好的比例和补偿侵蚀。当模型安装检查时，我们能够看到患者上颌前牙显示不同的牙龈高度(图18.）．据确定，将进行牙龈切除术以平衡前部的牙龈高度。这将使我们为最终修复体提供更多的长度和对称性。创建手术支架，以帮助在Gingivectomy期间引导牙周论者。支架也被用在了诊断模型上以确保我们建立的诊断模型和手术后口腔里的模型相似。此外，制备MAX / MN蜡的矩阵以帮助在恢复阶段期间制造临时临时（图。19-21）．

图18.

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图21.

在咬合器上的咬合被打开，模型上的牙龈被修剪后，在上、下模型上完成诊断上蜡。在模型上创建理想的咬合和形态，当完成时，转发回牙医。

在收到已完成的蜡模型后，他们被牙医，牙周派和患者观看。一旦给出了一致的批准，牙周表会见患者计划她治疗的下一阶段。

牙周阶段
在她修复或正畸治疗之前，最初评估患者（2017年4月19日）。第一次规划任命包括建立一个暂定的渲染，为她的最终审美结果可能看起来像。如上所述的正式审议和协商，如上所述，大约两年后（2019年5月14日）完成了正式的治疗阶段。

理想的前牙化妆品需要健康和无炎症的牙周组织。Garguilo¹描述了牙周附着复合物的各种成分，结缔组织的平均尺寸为1.07 mm，上皮附着体的平均尺寸为0.97 mm，沟深的平均尺寸为0.69 mm。这些测量值今天被称为“生物宽度”。由于全口修复治疗正在计划中，因此必须根据修复牙医的治疗计划来逆向工程牙周附着复合物。如果不尊重这种生物宽度，最终将导致慢性炎症组织，破坏团队正在寻求的自然美学结果(Ingber等)。²

使用苯二氮卓卓在IV意识的镇静下进行牙周治疗。制造的颌骨和下颌Essix样式透明覆盖支架用于转移新的诊断模型牙龈位置和轮廓。使用探索器的尖端将姜位置标记在组织上，随后在该过程的持续时间内除去支架。标记通过扇形/抛物线形成的逆斜面切口连接，牙龈天顶部位于牙齿的长轴远侧。观察到金色的比例，使得中央门牙和犬的长度匹配，而横向切口约为1mm。在下颌骨中，牙龈边缘都处于均匀水平。全厚度粘液膜绵延在前六个六分子上升高。骨质切除仅在颊表面上进行，以便从牙龈缘产生3毫米根表面，以与Garguilo'S1的生物宽度保持抗牙槽嵴。在下颌骨中，从腭的右侧收获结缔组织移植物，并放置在阴唇肺泡上，以建立角质化附着的组织的带。用4-0铬肠道缝合缝合缝合并缝合翼片。 Post-operative management included prescriptions for amoxicillin 500mg tid for one-week and chlorhexidine rinse 0.12% bid for two weeks, and the patient was given appropriate postoperative instructions.

一种非甾体抗炎药(酮醇酸;0.5mL 30 mg/mL溶液)与类固醇抗炎药(地塞米松磷酸钠;静脉注射1.5mL (4mg/mL溶液)，外置冰袋。医生开了一个为期一周的抗生素疗程，同时还开了消炎药和止痛药。术后两周复查显示愈合正常。经过大约8周的愈合期，当软组织成形时，可能有沟，患者
回到修复牙医的护理中完成修复阶段的治疗。

经过8-10周的牙周手术后，病人已准备好进行下一阶段的治疗计划(图22和23）．在与患者进行了后续咨询后，医生建议并同意进行为期三天的恢复性预约。

图22.

图23.

恢复阶段:准备
第一次预约，制备上颌拱，并采取了传统的PVS印象（图24.(3M公司浸渍印模材料公司，明尼苏达州圣保罗)上颌骨拱
使用Kois登记表（Panadent）注册了铰接器，并将印模和注册发送到实验室，指令倒入和安装准备好的下拱门跟随。使用源自诊断蜡的基质（Protemp 3M Corp. St. Paul MN），在三个部分17-13,12-22,23-27中制造上颌临时。闭塞是平衡的，并且用温度抛光和粘合粘合（Kerr Corp，Romulus Mi）。一周后，患者以类似的方式和材料的制备制备颌骨拱（图25.）．下颌临时骨与先前的上颌临时骨(无花果。26 - 30日）．

图24.

图25.

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图30.

在两个拱门的准备阶段保持尺寸（VHD）的垂直高度，请遵守以下方案;

a)准备27-23 -制作临时和平衡

b)准备17-13 -制造临时和平衡

c）制备12-22 - 临时制造和平衡

d)在准备较低拱时遵循同样的顺序

e）在注册咬合关系时，删除和注册了2nd / 3rd四锥。一旦将它们放回后，将移除1ST / 2nd四锥体并注册并更换

在第二次预约结束时，将右侧和左侧咬合关系，诊断蜡悬挂和藻酸盐印象的Max / Mn曲拱的悬垂性和藻酸盐印象进行送到实验室，以完成MAX / MN修复件的安装过程和制造．实验室指示要求所有前磨牙和臼齿的完全轮廓Zirconia修复，以及所有前牙的最大修复，所有牙齿都在阴影1M1中，Vita Masterpan（Vite，Brea Ca.）。

实验室阶段
在实验室里，印痕被浇铸、安装并扫描到我们的设计软件中。临时受试者的模型也被扫描，这样我们就可以叠加她嘴里有什么信息。通过这样做，我们可以设计出最终的修复来匹配病人正在经历的和舒适的咬合。通过在软件中对临时对象和预备对象进行分层扫描，我们能够将最终的冠的设计与临时对象保持一致，并改进了美学(图。31-33）．当我们达到了软件中的修复后，我们铣削了冠。

图31.

图32.

图33.

必须选择修复的材料。它决定在上下6台前6台前6台前6个前移动的Emax，以及Zirkonzahn Prettau Zirconia，带有Premolars和臼齿的面部削减，因为这将提供强度并帮助氧化锆更好地匹配Emax Crowns的视觉特性。

磨完牙冠后，他们在长凳上完成了，小心地让氧化锆与Emax制作的牙冠匹配。完成后，将冠部返回到恢复牙医的插入（图34.）．

图34.

恢复阶段:插入
当修复的牙冠从实验室返回时，会在模型上进行检查，以确保吻合度理想，没有破损或瑕疵。病人被安排在第三个全天的预约中插入26个全陶瓷修复体。马克斯前修复(12、11、21、22)被移除没有拉,以免引起上唇在预览,下垂和永久冠在使用依赖X尝试粘贴(3 m口腔护理圣保罗,MN)来模拟水泥和添加保留在预览。患者立即批准了修复，并要求用永久骨水泥放置。然后对Max/Mn弓进行适当的局部麻醉。

将剩余的临时垫块移除，用氢氧化钠和浮石混合物清洗所有桥台。其余的牙冠都试了进去，病人也同意了。此时VHD被确认没有被修改。Max/Mn前eMax冠使用Rely X Unicem 2水泥(3M Oral Care, St. Paul, Mn)粘接，Max/Mn全轮廓氧化锆冠使用Rely X Luting Plus水泥(3M Oral Care, St. Paul, Mn)粘接。圣保罗MN)。

一旦所有修复体粘结/胶结，检查边缘并清除任何残留的水泥，并使用牙线清洁所有接触部位。再次确认VHD，并使用U形关节纸和垫片，CO咬合平衡，前、侧移无干扰。用瓷抛光杯抛光调整后的冠咬合面，用钻石抛光膏(Soft Shine, Water Pik, Fort Collins, CO)抛光口腔和舌面。取上、下海藻酸印模，送到实验室制备Max/ Mn Essix器械。病人被要求在几天内吃软的食物，如果她在进食时感到任何干扰，要立即提醒我们。此外，病人被用温盐水冲洗，以协助牙龈组织的愈合(图。35-39.）．

图35.

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图39.

病人一周后回来做最后的评估，插入埃塞克斯仪器和最后的照片。患者报告有轻微的敏感性，几天后消退，可以毫不犹豫地享受她的食物。病人被告知，她将在牙周/修复牙医诊所之间轮流进行三个月的护理计划。在这次访问中，我们再次访问了患者第一次就诊时的照片和她最后的照片。对于所有参与的人来说，看到发生的转变以及病人的外表是如何变化的，都是非常激动人心的。对于所有参与的四名专业人员来说，最终的结果和看到病人的微笑都是非常令人满意的。（图。40A＆40B.）．

图40A

图40B.

口腔健康欢迎这篇原创文章。

致谢：作者在此感谢以下杰出贡献:

1. Dr. Gary Glassman DDS, FRCD(C)治疗根管治疗
2. David Shapiro DDS博士，MSC（Ortho），FRCD（C）在正畸治疗中提供帮助
3. Vladimir Marinic认证高级技师(陶艺师)

参考文献

1. garguilo aw。人类眩晕结合的尺寸和关系。j常规学1961;32：261-7。
2. ingber js，rose lf，coslet jg。“生物宽度” - 牙周正常和恢复性牙科的概念。Alpha Omegan 1977;70（3）：62-5。

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关于作者

Jordan Soll博士是多伦多的一名全科医生，对外观相关的程序特别感兴趣。他是中央牙科集团的负责人，《口腔健康杂志》的编委会主席，和Tracy Moore一起是City Line的牙科专家。

Yair Lenga博士是多伦多的牙周医生，其经验包括所有牙周和重建程序，包括骨再生和牙周整形手术。此外，他还完成了一项基于医院的麻醉研究。他在市中心有一家全职的牙周诊所。

艾米丽·辛格博士获得了多伦多大学的DDS和正畸学硕士学位，并在儿童医院完成了牙科实习期。她在安大略省的惠特比有一个全职的私人牙齿矫正诊所。

Steve Somerville先生是DSG Novo的总经理，该实验室专门从事尖端数字专注的实践。

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