严重磨损的牙列的假期治疗

介绍
严重磨损的牙列经常给修复医师带来挑战。诊断和治疗计划涉及病因、美学、咬合、功能和预防因素的多学科和深入评估。现代牙科学在预防龋齿、治疗牙周炎和保护天然牙列方面取得了巨大的进展。一般情况下，患者比以往任何时候都更了解和更有能力保护他们的天然牙齿和口腔健康，然而，牙齿人群中多因素导致的牙齿磨损发病率似乎正在增加。与此同时，全球预期寿命显著增加。因此，该行业正在看到一个老年人群体出现严重磨损的牙齿正常日常功能，寻求保持口腔健康的生活质量。这些老年患者的牙列似乎已经达到了其结构寿命的“终点”:当预期寿命只有55到60岁时，这是一种相当罕见的临床表现。因此，对牙科专业人员来说，识别可能预示未来牙列长期不可逆结构损伤的早期迹象是很重要的，这可以开始早期预防和适当的治疗。严重磨损的牙列病例可能需要全面的全口康复，以恢复受损的美学，咬合和垂直尺寸的损失，以达到理想的稳定结果的目标。财政限制是综合重建治疗的一个常见障碍，特别是在不接受美学和闭塞的妥协就不可能在几年内分割康复。 This article will review some common causes of severe tooth wear, some guidelines to identify and evaluate case difficulty, challenges presented by severe tooth wear and how it affects occlusal vertical dimension (OVD) and a systematic protocol to treatment plan incorporating the esthetics of the smile. The clinical images in this article are examples of patients referred and treated by the author in a contemporary specialty prosthodontics practice.

牙齿磨损的普遍程度
广泛的牙齿​​磨损似乎已经在古老的文明规范和主要归结原因是粗糙的饮食有关。这是深受人类学研究的支持。在今天的社会中，这是极为罕见的发现在历史遗存鉴定的磨损程度。在当代老年患者的情况下，更长的使用寿命意味着先进的牙齿磨损的可能性更高。这种风险仅仅增加，老年患者遗体齿状更长的岁月。1，2在老年人牙齿磨耗患病率研究很少。此外，缺乏对评估方法的共识，可以使磨损不可靠程度的比较。然而，有一些有关数据表明，牙齿的磨损是在青少年和年轻成年人的增加，主要表现为侵蚀性过程的结果。最近的共识报告指出在年轻人群的腐蚀性牙磨损加剧患病率和关注。3.

与严重牙齿磨损相关的问题和挑战可能在未来几十年对牙科专业提出更大的要求。尽管在全种植支持的修复技术上取得了进步，我们仍然可以期待在需要时继续保存和恢复自然牙列。

牙齿磨损的病因和机理
当牙齿表面脱落过度，影响牙齿的外观或功能或引起不适时，牙齿磨损被认为是病理性的。牙列的临床结果和表现描述了多因素的潜在原因。1,2,4

牙科文献是指在描述牙齿磨损的术语中的磨损，磨损和侵蚀，但这些术语不具体地指的是牙齿磨损的描述性过程。所涉及的过程可以包括功能或副功能的运动模式，相反的恢复材料（差动磨损），饮食（课程，酸性），疾病（回流或进食障碍），唾液因素，职业环境，口服卫生，一般和生活方式胃癌。通常，Braxism的诊断是基于牙医的意见，并且很少通过准确/可靠的诊断测试（SOMNography，Video / Audio Recordings）来验证。用磨牙作用的最常见的临床发现与强烈的牙齿磨削导致的匹配磨损面部相反。1

临床病例1

消耗
磨耗是牙齿结构的生理磨损，是牙齿与牙齿接触的结果，如在咀嚼时，涉及的表面之间可能有磨料干预。它主要发生在咀嚼过程中接触到的功能性咬合面和切牙面。

磨损
磨损是齿面通过机械过程独立闭塞的异常的物理磨损。这一过程涉及外来物体或物质反复接触牙齿。磨料病变的部位和模式可以诊断，因为不同的异物产生磨损的不同模式。

侵蚀
侵蚀是通过不涉及细菌作用的化学过程的牙齿表面的损失。它基本上由外部和内部源的慢性暴露于牙齿对酸性引起的，导致病变的特征模式和分布。侵蚀通常呈现为凹白的双侧缺陷，而没有与细菌衰变病变相关的软粗糙粉状。侵蚀的早期阶段会影响珐琅质，产生浅，光滑，釉面表面，没有脊或污渍线。腐蚀性病变通常是不含斑块的沉积物，并且表现出“清洁”表面。在先进的侵蚀案例中，修复体可以在咬合表面上方投射，尖端/凸起/切割边缘显示凹凸为“拔罐”。侵蚀的内在原因（甘酸回流）影响上颌牙的腭表面，显示凹陷凹陷。外在原因（柠檬水果，苏打等）通常在展示挖出凹陷的上颌牙的唇牙上更明显。由于慢性呕吐而位于上颌牙齿的腭表面上的腐蚀病变已被称为杂化或周末溶解。据信，这些病变是由舌头引起呕吐物在自我诱导的呕吐（厌食症和贪食症状）期间引起的舌头引起的，而舌头的横向扩散可以保护下颌牙齿与下颌唾液中唾液的稀释能力一起保护 glands.

图。1

鉴别诊断和治疗选择
在临床上，通常难以清楚地区分侵蚀，磨损和磨损。牙齿磨损可以源自原因的组合。虽然可能存在导致牙列严重磨损的主导因素，但是可以很容易地理解患有中度胃回流的患者与对函数磨牙作用相结合的患者可能会遭受比其他伴有的另一名患者更快速的磨损率。没有任何胃回流。仔细的临床检查与彻底的案例历史（牙科，医疗和饮食），高质量的照片和诊断模型都是诊断和治疗规划的迫切需要。研究演员和照片似乎是监测牙齿磨损的进展或严重程度的最可靠的方法。

似乎有牙科专业人士中，严重的牙齿磨损似乎有一种多病因一个普遍的共识1,2,4其中，外在和内在的侵蚀性的酸，磨损和摩擦都可能同时或在不同的时间有助于牙齿磨损的表现。必要时早期诊断，病因和定期监测的标识使初始预防，管理和充足的修复治疗的及时启动。

系统评价5牙齿磨损的治疗方案报告称，目前的证据不足以形成结论。因此，临床医生可能会难以决定选择哪种治疗选择来解决先进的牙齿磨损的复杂情况。该评论提出了一些指导方针和临床意义。可用证据表明使用诊断打蜡和诊断牙齿排列。建议使用以中心的关系用于康复的咬合定位。使用可拆卸设备的OVD测试增加，建议在确定性处理之前使用临时阶段的使用。表示复合树脂和玻璃陶瓷，并建议具有定期治疗后评价的保护器进行随访。

病例严重程度和难度
假牙修复的美国大学（ACP）已经开发了分类system6在完全齿状患者的诊断和治疗牙科专业人士设计的。四类完全齿状情况被定义（I类 - IV）中，由特定的诊断标准分化，与I级表示不复杂的情况和IV类代表最复杂的临床情况。这种分类可以帮助牙医在困难的情况下，决策治疗的评估或参照进行治疗。该系统包括相关的分类两大诊断标准：齿条件和咬合方案。

课上我（不复杂的）分类水平的特征在于理想或最小受损的牙齿状况和咬合方案：

• 理想或最小程度受损的牙齿状况:不需要局部辅助治疗。影响六分仪中三个或更少牙齿冠状形态的病理学。
• 理想的或最小妥协的咬合方案:不需要假体前治疗。连续的完整的牙弓

四级(最复杂的)分类级别的特征是牙齿状况严重受损，需要广泛治疗和/或重建咬合模式，改变咬合垂直尺寸:

• 严重受损的牙齿状况:在三个或更多的六分仪中，牙齿结构不足以维持或支持冠内或冠外修复。在所有六分仪中影响四颗或更多牙齿冠状形态的病理学。牙齿需要局部辅助治疗，即在三个或更多的六分仪中进行牙周、根管治疗或正畸治疗。
• 严重受损的咬合方案：重新建立整个封闭方案所需的主要疗法，包括OVD的任何必要变化。

治疗严重磨损牙列的挑战
A.咬合垂直尺寸(OVD)
在没有明确证据的情况下，普遍认为广泛的咬合磨损导致OVD降低。然而，也有可能通过患牙持续萌出来补偿逐渐的牙齿磨损，从而维持OVD。另一方面，咬合磨损的发生速度可能快于持续代偿性萌出，导致OVD损失。4有几种评价OVD的方法(语音学，咬合距离，面部外观等)在文献综述中也有描述。7后路闭塞支持的缺失可能是OVD降低的最常见原因。

主要的恢复挑战往往是缺乏足够的恢复空间。有些情况下，磨损牙列的修复只能通过增加OVD来实现。

Turner等人的一篇经典论文将严重磨损患者分为三类:

• 类别1:过度穿着损失OVD
• 类别2:过度磨损，但没有损失OVD，但有足够的空间。
• 第3类：没有损失OVD但空间有限的过度磨损

第二类患者通过持续发疹维持OVD。恢复空间可以通过增加OVD作为最终重建的一部分来实现。分析关节型诊断型的中心关系可以揭示一个前滑块形式的中心关系(CR)到最大插接位置(MIP)。在这种情况下，后牙的平衡或修复可以在中心关系中提供咬合稳定性，并为前牙提供足够的修复空间。

类别3例是最困难的，因为必须获得垂直的空间来容纳修复材料。治疗往往需要跨学科的方法，包括预修复正畸临床牙冠延长，正颌外科和编程OVD增加。

固位和阻力型需要最低的临床冠高来进行全覆盖修复。在没有足够的牙齿准备或冠高度的情况下，修复的长期成功可能会受到影响，导致水泥密封丢失和修复失败。完全覆盖冠的一般规则,牙齿应该做好准备,这样他们表现出以下特点:总咬合的收敛的10到20度,最小occlusocervical尺寸4毫米的臼齿和3毫米为其他牙齿,和一个occlusocervical-to-faciolingual尺寸0.4或更高的比例。8这些最小牙齿尺寸的指导方针可以作为一种工具，在牙齿磨损导致准备高度低于理想水平之前开始修复治疗，或帮助避免/规定冠延长程序。

临床病例2

B.治疗计划挑战
规划治疗严重磨损的牙齿是因为所有的牙齿的时候穿可能出现的不同场景的难度。在一些患者中，磨损孤立的几颗牙齿，这意味着垂直尺寸没有变化，可以得出结论，如果磨损的牙齿咬合中，它们必须具有爆发。另一些病人对他们所有的牙齿，这表明OVD损失的可能性磨损，但有OVD的损失，因为牙齿不确定性可能会以同样的速度已经爆发，因为他们拖垮。这种困境在治疗磨损牙列的主要挑战之一。增加OVD以实现空间修复材料，其中出现了OVD的没有明显的损失很少为宜;但如果认为有必要，增加应尽量少达到闭塞的最终恢复目标。9作为一般规则，建议以“测试”在OVD计划增加与咬合设备或固定临时修复。没有迹象表明，在OVD永久改变会产生持久的TMD症状。10

当整个牙列严重磨损，需要重建咬合与增加的OVD在CR，全口康复涉及全覆盖修复通常提供最大的灵活性，以实现可预测的美学和功能。大多数情况下，整个牙列必须在控制和相当短的时间内进行全面治疗。病人的经济限制可能会限制临床医生全面治疗严重磨损的牙列的能力。幸运的是，粘接直接复合修复技术的进步可以在特定情况下提供灵活性，使部分口腔恢复到理想的咬合、形状和功能，而最终的陶瓷修复可以用于治疗牙列的其余部分。随着时间的推移，复合修复体最终可以被瓷修复体取代，以“分段”的方式完成治疗，而不影响理想的咬合平面、美学和功能。

图2

临床病例3

C.修复治疗计划
综合性沼气康复的目标应该理想地包括美学和功能结果，同时提供改善的口腔健康相关质量与长期可维护的修复体。在作者的经验中，大多数牙齿患者患有严重破旧的牙列，目前没有任何症状或咀嚼能力的损害。然而，大多数这些患者对牙齿结构丧失和美学问题的丧失表达了担忧。患者的美学问题广泛。它们通常包括短牙齿，休息和微笑缺乏牙齿显示，暴露的牙本质的牙齿变暗的区域，薄侵蚀的牙釉质显示下面的牙本质和较少，改变不规则的牙龈糊状物。在初步检查时，美学障碍经常是显而易见的。严重破旧的牙本质通常与健康的牙周关联，没有最小的损失。如果临床冠高度不足，牙周管理可能涉及纠正牙龈水平。

传统的修复学通过评估咬合(关节模型，CR和MIP)的变化和磨损的病因来解决磨损的牙列问题。这对于预后和实际的重建治疗是至关重要的。然而，在没有参考面部微笑美学的情况下，安装模型、咬合评估和磨损程度不足以制定一个系统的、可预测的全面计划。

当代口腔修复方案整合的笑容和脸上的审美特点。作为全口义齿治疗11在牙列和牙周组织完全缺失的情况下，应综合考虑牙齿位置、尺寸、形状对面部外观的影响，综合考虑对称、和谐和咬合功能。矛12在八个步骤中描述了一种有效且系统的面基本产生的治疗计划方法，其八个步骤强调了审美和咬合目标。这种方法具有许多相似之处和平行列区来完成义齿牙齿设置。

图3.

图4.

图5.

图6.

临床病例4

面部生成治疗计划
这八个步骤，配合铰接模型，IO和EO照片，蜡像，按以下顺序进行:

1.上颌中央切缘位置:这是在休息和在一个充满笑容评估
2.上颌切牙倾向:这涉及到阴唇/舌倾斜并影响覆盖关系
3.上颌咬合飞机：此步骤评估剩余上颌牙齿与切牙的所需位置的位置
4.确定理想的牙龈水平:这一步是根据磨损和/或爆发的牙齿的理想宽度/高度来评估所需的牙龈改变
5。下颌门牙切牙边缘：此步骤也在休息和微笑与面部进行休息和微笑。注意磨损案件中下颌门牙过度喷发是相当常见的。
6。下颌切牙的倾向:这一步和接下来的两步是在安装的模型上执行的。这考虑了理想的咬合关系和磨损的病因。在这一步中确定过喷
7。下颌咬合的飞机:这一步校正和水平下颌平面以及有助于评估所需的任何修正过爆发，如果任何牙齿。
8。评估下颌前牙龈级别：和第四步一样，这是理想的牙齿宽度/高度的基础，以确定是否有任何下前六分仪的过度爆发，以及治疗计划中应包括的必要的牙龈矫正。

面部生成的治疗计划方法用于治疗计划，跨学科的转诊(牙周病医生，口腔医生，牙髓医生)，当它被呈现时，可以显著地不同于实际的治疗顺序。讨论所有规程之间的顺序规划超出了本文的范围。然而，重要的是要强调，修复阶段的一个重要部分是在确定最终修复为可预测的美学和功能成功之前，对临时修复进行细致的美学、咬合和功能评估。

图7.

临床病例5

初级保健提供者的作用
患者最有可能通过初级保健提供者在召回检查和卫生任命中定期监测。识别面临风险或已经显示出磨损迹象的患者至关重要的患者，以启动有关可能的病因的讨论。姑息治疗，预防（咬合护罩，局部氟化物），咨询（饮食和生活方式，医生转诊（胃流回流），可能会向患者提供可能的恢复治疗或对未来恢复治疗的讨论，因为它们可以完全不知道他们现在或可能的未来的牙齿状况。另一个重要的观察是无论病因如何，均匀的严重性/磨损率。与在其中期患者中，患者患有严重活跃的侵蚀磨损的患者有一些紧迫感，与他们相同程度的耐磨程度相同late 60’s.

图8.

图9.

图10.

图11.

图12.

图13.

图14.

图15.

临床病例6＆7

结论
修复严重磨损的牙列是牙科专业的重大挑战。全面系统地评估病因、病史和与OVD相关的因素对制定适当的治疗计划至关重要。各种形式，包括直接或间接技术，可以成功地治疗患者磨损牙列。一个团队的方法，结合跨学科的专业知识，将确保患者的修复寿命，同时提供美学和功能的结果。全面的治疗计划应该遵循一个顺序良好的方法，不仅要考虑牙齿的磨损，而且要考虑整体的美观和咬合。在缺乏关于治疗方案的强有力的循证指南的情况下，目前的文献提供了一些关于患者管理的建议和临床意义。随着修复材料、粘接技术、数字印模和修复制造的物理性能不断提高，牙科专业人员有望在未来提供更保守的、涉及更少“健全的”牙齿准备的重建治疗。哦

图16

图17.

口腔健康欢迎这个原始文章。

参考

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关于作者
奥利弗品哈里博士获得由L'Üniversite电德蒙彼利埃，法国和他的MS＆证书他DDS在口腔修复从北卡罗莱纳大学教堂山分校，在那里他担任兼职助理教授。他是口腔修复，研究员和发表作品的作家和国际演讲上植入物和美学的假牙修复美国大学，研究奖获得者的美国委员会的专科医师。他坚持在安大略省伯灵顿的全职口腔修复专业实践。

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