舌神经损伤的外科解剖与治疗

介绍
舌神经（LN）是三叉神经（V3）下颌部的一个分支，负责一般的躯体传入（感觉）神经支配。它供应下颌舌龈、口底和同侧三分之二舌头的粘膜。1它还携带特殊的味觉纤维和副交感神经支配到唾液腺。虽然在日常牙科实践中遇到的常规和基本口腔颌面外科手术中，它应该是一种不常见的神经，但其易弯曲的位置存在医源性损伤的风险。这篇文章的目的是启发读者关于神经解剖的潜在风险，不幸的是这并不罕见。不幸的是，目前的治疗方案在改善或恢复舌神经损伤后的功能方面收效甚微。

本文件的目的是：
我。回顾和详细解剖舌神经;
2解释已报告的伤害方法，以及
3描述减轻和帮助减轻神经损伤症状的方法

一、解剖学(表1)

表1

经卵圆孔离开颅底后，三叉神经下颌支在颞下窝分为耳颞神经、下牙槽神经和舌神经（LN）。3.LN还携带不属于三叉神经感觉系统的神经纤维。鼓室索(CT)是颅神经VII(面神经)的一个分支，它通过节前副交感纤维将味觉传递到舌头的前三分之二，并传递到下颌下和舌下唾液腺。1,2

LN起源于三叉神经的后分支。3.CT在舌神经和下牙槽神经分叉处下方约1厘米处的颞下窝连接LN下部，LN通过翼腭裂离开颅底。3.因此，除此之外，LN包含：1.自主纤维注定为颌下神经节，2.味道源自面神经的纤维;和，3.一般三叉神经感觉纤维到舌头的前三分之二3.(图1)．然后，它在前方方向行进到下牙槽神经和侧翼翼状胬肉中。2一旦LN进入翼状下颌关节间隙，它就会穿过内侧翼状肌外侧和下颌支内侧1,2（图2）．

图。1
颅神经五第三分支的路线和相关的周围分支。三叉神经-下颌支(V3);鼓索(CT);下牙槽神经(IAn);舌神经(李);精神神经(我)。

图2
舌神经与副外周支的神经分布模式以及下颌牙列区及其周围丰富的神经供应的显示。鼓室索（Ct）；下牙槽神经；舌神经；精神神经；下颌下神经节；我的舌骨神经（My）。

在第三磨牙区，下颌舌骨肌低于LN。在下颌的下颌舌骨肌的后附着处，LN前内侧转到下颌舌骨肌的表面。LN的位置相对于牙槽骨的高度是不同的，在不同的研究中，除了牙槽嵴的形态外，还研究了第三磨牙和下颌支之间的距离4（图3）．这些研究表明，在包括局部麻醉，第三摩尔萃取，前培养手术的各种程序中，LN可能易受损伤的影响，以更广泛的矫直手术（如正常手术）4（图4）．据报道，17.6%的病例LN位于或高于牙槽嵴水平。5在后磨牙区，舌牙槽嵴到LN的平均距离为4.45 mm，第三磨牙区为3.01 ~ 2.28 mm。5、6当LN沿着下颌第二磨牙区域行走时，可以发现下颌骨神经节被神经节前副交感神经纤维和LN的分泌纤维所悬挂。1然后，LN开始向主动性地移动，下方移动。然后，神经进入舌头前的腹侧粘膜。1

图3.
A:在解剖之前。B:切除粘膜之后。C:显露舌神经(箭头)。注意舌神经穿过翼状内侧肌外侧和咽缩上肌下方。SPCM;咽上收缩肌，MPM;内侧翼状的肌肉。舌神经解剖的临床视图及其在减少医源性损伤中的应用J. Iwanga临床解剖学30:467-469(2017)。

图4.
咽上缩肌切除后舌神经（箭头）在不同舌位的走行。A:中立位置。B：突出、左偏和升高位置。C:下位置*牙齿#47
舌神经解剖的临床视图及其在减少医源性损伤中的应用J. Iwanga临床解剖学30:467-469(2017)。

多项研究已经调查了下牙槽神经(IAN) LN的分支模式。4、7LN和IAN分叉最常发生在耳神经节和乙状结肠切迹之间。此外，从IAN开始的LN较不常见的分支模式可发生在支的上半部分、舌骨上方或表现为丛状分支模式(按发病率分别排列)。关于下颌第三磨牙与LN的关系，研究未能确定下颌第三磨牙的存在或缺失与LN位置之间的任何统计关系。此外，在文献中，LN到舌牙槽嵴的距离与下颌骨嵴吸收程度之间没有显著的关系。8

临床医生必须记住，神经具有复杂的感觉和分泌运动功能。因此，LN的任何损伤都可能导致患侧唾液分泌改变，舌头前三分之二的味觉丧失，以及舌头前三分之二和口腔底的暂时或永久性的一般感觉改变。这些症状可以表现为麻醉、感觉异常、感觉异常或感觉减退。9 - 11这种感觉功能的损失可能导致语音变化，疼痛，灼热感，流口水和舌头咬合12,13.（表2）．

表2

2伤害:(表3)

表3

对LN造成伤害的可能性根据程序的类型而变化。在某些设置中，如头部和颈部肿瘤，LN持续的伤害通常是不可避免的。然而，更加惊人的是，大多数来自疾病的伤害是选择性的非肿瘤学程序的结果。14LN损伤的原因包括:局部麻醉15，拔除下颌第三磨牙12，种植牙的外科植入16，以及下颌骨截骨术中意外的固定。17下颌第三磨牙拔除过程中LN损伤的发生率各不相同，大多数研究报告的发生率为0.6%至2.0%。8,9,17幸运的是，来自第三磨牙手术的LN的永久性伤害似乎不太常见，并且范围从0.04％到0.6％。12升支矢状劈开截骨术后LN损伤的发生率在9%到19.4%之间。12

影响下颌第三磨牙拔除术后LN损伤的几个因素。虽然有研究表明，在保留下颌骨舌板的同时，避免“舌瓣技术”可以减少暂时性舌神经损伤的发生率。14,18,19一项系统回顾显示，无论是否使用舌侧牵开器，永久性LN损伤率没有差异。13LN损伤的发生率与下颌第三磨牙的角度和LN损伤无关。20.

Jerjes的一项前瞻性研究表明，患者年龄的增加、第三磨牙位置的困难程度和外科医生经验是确定永久性LN损伤风险的唯一重要预测因素。21

图5.
第三磨牙拔除后第1周。表现为右半舌真菌状乳头单侧舌萎缩，伴有近期咬伤征象。
Martos Fernández M，de Pablo Garcia Cuenca A，Bescós-Atín女士。第三磨牙拔除后的舌神经损伤：真菌状乳头的单侧萎缩。J临床经验。2014

图6
6月post-removal。尽管咬痕持续存在，但仍观察到菌状萎缩区减少。
Martos Fernández M，de Pablo Garcia Cuenca A，Bescós-Atín女士。第三磨牙拔除后的舌神经损伤：真菌状乳头的单侧萎缩。J临床经验。2014

图7
远端和近端LN残桩暴露。阿訇et al。舌神经损伤的显微外科修复。口腔颌面外科杂志2010。

舌神经与局部麻醉
局麻药阻滞注射致LN和IAN损伤的发生率为1:26 762 ~ 1:80万。10流行病学上，一些报告强调LN损伤与高浓度局麻药(如4%的普罗卡因和4%的阿替卡因)之间的关联。其损伤机制往往与针引起的物理损伤引起出血、炎症和瘢痕导致脱髓鞘有关。10由于最常用的针头的平均直径为25号，约为0.45毫米，舌神经的平均直径为1.86毫米，因此，注射针头造成的LN损伤会导致神经束损伤，从而导致神经移位。22如果局部麻醉剂沉积在束内空间或神经内，则会发生化学损伤，从而导致脱髓鞘、轴突变性和神经内纤维炎症。22

舌瓣和神经保护
建议尽量避免舌瓣脱离，以减少舌神经损伤的发生率。应用舌皮瓣保护淋巴结应限于神经损伤风险高的病例。22

下第三磨牙区舌神经
避免医源性LN损伤的重要预防策略之一是充分了解舌神经的解剖和地形。牙槽舌板的倾斜和牙槽突的突出影响下第三磨牙区舌神经的位置。22

与有齿个体相比，无牙颌和下颌肌肉萎缩导致LN在浅表位置休息。下颌骨上支与下第三磨牙距离较近时，LN更偏向颅骨位置。22,23因此，在任何舌侧皮瓣操作区域，显著的下颌骨萎缩可能是手术期间舌神经损伤的重要风险预测因子。

与颊侧入路和单纯颊侧入路相比，舌侧裂术加舌侧皮瓣回缩术与暂时性神经损伤的风险增加相关。24

虽然切牙不会增加LN损伤的发生率，但这可能是拔牙过程中LN损伤的一个危险因素。在牙切开术中，旋转器械可直接切断神经。因此，将三分之二的下第三磨牙切块，然后使用直梯完成分离，可以避免LN损伤的风险。此外，LN损伤还与远舌或舌区根尖周围骨的去除有关。10日,22日

缝合
虽然由于缝线引起的LN损坏几乎没有数据报告，但显然如果插入过顶部的插入，则LN可以通过针从针头的直接创伤损坏。22神经也可以被压缩，如果包括在组织的皮瓣适应缝合。缝合时必须避免过度的和过多的组织咬伤，外科止血时使用压缩/闭塞操作必须考虑神经的位置。有趣的是，如果神经和相关的血液供应在手术中被破坏，第一个迹象是大量出血，这很难控制。止血方法(缝合、止血器、烧灼)会使已经受损的神经更加恶化。

三、 发生伤害时的管理（图8）

图8
LN损伤治疗方案(改编自Robinson等人(2004))

目击或公开伤害授权文件和紧急立即转诊对OMF进行微生物修复经验，以便提前干预。患者还应给予急性神经损伤，包括类固醇，NSAIDS或两者患者患者的抗炎药。

这将包括布洛芬800mg TID 14天或溶氨醇剂量包（通常是六天的课程）。在术后随访或通过患者投诉或呼叫到办公室，将注意到无意识的LN损伤。这将授权基线历史和神经传神审查，以确定适当的管理，这是必不可少的。伤害应被归类为发育错失，感觉症，感觉症，过度失眠或麻醉。疼痛和感觉减少可以在1至10的视觉模拟等级上量化，并在任何临床图表中的舌头和嘴底的表示上播放。在患者抱怨间歇性疼痛的情况下，临床医生应该能够确定疼痛是否受到刺激或自发。长期损伤的患者通常存在恒定的疼痛，这可能是缺乏来自周边的传入输入的结果，并且由于形成神经瘤（创伤神经瘤）。感觉水平降低可以在1至10的水平上量化，并与对侧侧进行比较。25应记录对日常生活活动的干扰和味觉的改变（副作用）。12,25

临床神经感觉测试是一种标准化操作，用于客观评估感觉损伤程度，监测恢复情况，并确定是否需要进行微神经外科手术。26日,27日临床神经感觉测试应在A、B和C三个级别进行，以评估受影响区域的机械感受和伤害感受意识。应首先检查未受影响的一侧，以确定患者的正常反应。26日,27日病人报告的异常区域应该被绘制出来，最终的轮廓将代表感觉交替的区域。26日,27日级时,大的有髓Aα和A -β-淀粉样蛋白评估利用纤维一笔定向歧视恒定速率和压力,用毛刷或细黑的可以使用,这个病人应该要求确定运动的方向(例如,向右或向左)。在B级a - β纤维评估使用波利计钝尖评估两点歧视。参考距离应在正常区域内根据患者能识别这两点的最近距离确定，然后测试受影响区域。C水平的评估可以通过使用或27号针或牙科探针来评估C纤维和A-delta。最后，味觉改变与LN损伤程度之间的相关性不显著。26日,27日

结论
舌神经和三叉神经的其他分支在下颌磨牙的硬组织和软组织中的位置是不同的。临床医生必须认识到这个庞大的神经网络的存在，而不当的软组织操作可能导致毁灭性的神经损伤。手术，无意的撕裂伤，挤压伤，穿透伤，拉伸伤，化学损伤都会对LN造成损伤。LN损伤的处理取决于损伤机制、神经损伤的持续时间和患者的症状。
不幸的是，三叉神经损伤的牙槽外科手术有重大的医学法律意义，因为有问题的后果由此引发的诉讼通常基于知情同意不充分、计划和评估不佳、手术技术不佳和术后LN损伤处理不当临床医生需要意识到舌神经特别难以修复，尽管微神经外科干预领域已经显示出了进步，避免这些损伤的最好方法是预防，这总是从扎实的解剖学知识开始。哦

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工具书类

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关于作者
Yasser Alali，多伦多大学口腔颌面外科住院医师，加拿大多伦多

Marco F. Caminiti，加拿大多伦多大学口腔颌面外科项目主任
通讯作者:Marco.Caminiti@dentistry.utoronto.ca

Harshdeep Mangat，多伦多大学口腔颌面外科住院医师，加拿大多伦多