找到问题的根源-在正围手术期病人移植的适应症-口腔健康组

介绍

正畸治疗与牙周治疗密切相关。为了确保功能和美观的结果，该过程始于临床评估许多因素，包括牙周探测深度、附着的牙龈厚度、活动性、咬合、分叉受累率和出血。这将确保没有可能因牙齿移动而恶化的潜在问题。^1、2为了简单扼要，我假定活动性牙周病已被消除和/或控制，剩下的挑战是确保覆盖的骨组织和牙龈组织的数量得到优化。是否需要植牙的一个重要决定因素是根相对于周围牙槽的水平位置。^3.指诊可提示根部相对突出。在放射学上，传统的二维成像方式(尖周、咬翼、正位图)仅限于描述近端-远端和尖冠状面。具体而言，在预测可达到的根覆盖量时，嵴水平和嵴到接触点的距离尤其重要^4、5乳头状突起⁶分别为另一次科目。三维锥束计算机断层扫描提供了优势，阐明水平的颊-腭/舌突出。如果指示了嫁接，那么下一个查询将变成何时和如何进行。植牙是在正畸治疗前、治疗中还是治疗后进行?它是牙龈的，还是骨性的，还是两者都有?目前的附着水平，预期的正畸载体和根在牙槽腔内的程度将影响答案。

牙根在牙槽内越远，就越不需要进行牙槽的强化。随着树根被进一步移出房屋，更有可能需要进行干预。侵入性最小的情况是仅靠正畸运动就能改善缺陷。众所周知，远离退行性缺损的载体可能导致附着牙龈数量的改善⁷而向量的朝向则会导致进一步的附着缺失。⁸

如果解剖情况是这样的，即牙根主要是(并将保持)在牙槽内，并且在正畸治疗期间的任何时候都需要进行牙周手术，典型的软组织增强术就足够了。移植物将有助于支撑剩余的组织，提高弹性，并有可能覆盖暴露的根表面(见病例报告1、2、6)。

如果牙根主要是(或将是)在牙槽区范围外，并且需要手术，则需要硬组织、软组织或组合组织。在这种情况下，某些手术方式的局限性可能会消除它作为一种选择，从而明确更好的方法(见病例报告3、4和5)。

这类干预的大杂烩及其环境将是本文剩余部分的重点。

病例报告1:正畸内舌结缔组织移植
1例31岁健康男性(ASA 1)，有正畸治疗史，第31颗牙舌退8毫米，最小附着牙龈(MAG)。31例牙切缘面朝上，牙根舌状伸出牙槽外。根尖周确诊轻度水平骨丢失。诊断和治疗方案不需要CBCT。（无花果。1得了）

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开始进行正畸治疗，使牙根回到牙槽内，缺损自动消除50%，切缘对齐。（无花果。1 d, E为了补充正畸介导的改善，我们计划进行结缔组织移植。31号和32号手术中舌板开裂，需要进行轻微的机械根复位，以进一步减少剩余的根突出。（图1 f)这为(腭部)自体亚上皮结缔组织移植物创造了足够的空间，使其被动适应，并允许使用5-0铬肠中断和吊索缝合进行无张力的初次闭合。（无花果。1 g-j)最佳愈合的关键是避免术后创伤，这可能导致吻合血管切断和随后的移植物坏死和脱落。一个透明的塑料护栏是预制的，以保护场地不受任何此类力量的影响。（图1 k术后8周检查显示供体和受体部位均有充分愈合。（无花果。1 l, M)如果没有初步的矫正矫正运动，这样的结果是不可能的。

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病例报告2:正畸后面部结缔组织移植
一例65岁女性(ASA 2 - Rx控制的银屑病关节炎)，43岁时MAG表现为有症状的5毫米面部萎缩。与前一例相似，我们确定正畸运动是康复的必要前提，因为面部移位的牙齿(和牙根)显然不在牙槽内。根尖周片证实了健康的近端骨高度和可预测的根覆盖的机会。（无花果。2得了)在完成18个月的治疗后，患者返回时足弓对齐良好，牙齿(和牙根)位置改善。（无花果。2 d, E)预计会出现冠状移位的皮瓣，在近端和远端切除少量上皮，保持结缔组织床完整。（图2 f)在粘膜龈交界处行一层厚皮瓣，然后全层皮瓣露出残留的剥落根面。轻微的机械复位再次为(腭部)自体亚上皮结缔组织移植提供空间。（无花果。2胃肠道)使用四环素(50mg/mL)化学处理植根，随后实现无张力冠状皮瓣闭合。（2 j-l无花果。) 3个月的随访显示牙根覆盖良好，组织较厚，牙间乳头维持良好。（图2米)同样，正畸治疗促进了牙周手术。

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病例报告3:正畸后面部引导骨增强术
女性，29岁(ASA 1)， 31岁面部萎缩5mm, MAG，边缘水肿红斑明显。尽管41岁时面部附着有健康的牙龈带，但根部触诊略显突出。这引起了人们对41例患者的附带手术损伤的担忧，如果在手术过程中没有将其纳入计划并进行预防性治疗。由于切缘很好地排列在一起，进一步的正畸治疗需要将牙齿整体平移到舌部。（无花果。3 a, B为了确定合适的入路，我们进行了CBCT。全景图显示牙根间距均匀，无拥挤，水平骨丢失轻微，提示可能存在术后残留牙龈萎缩。横切面突出了牙槽嵴的颊舌薄和90%暴露的骨外面根面突出。轴向切片上近端“谷”深度测量为2.5mm。轴位视图的一个关键的微妙之处是欣赏门牙根管相对于近端骨的面皮层的面部位置。为了给组织移植提供空间而对根表面进行机械复位会导致穿孔。不同尺寸的分析和三维重建清楚地表明硬组织移植是正确的技术，而软组织移植是禁忌的。（图3 c)抬高全层皮瓣，确认从CBCT收集的所有信息，并进行植骨。（图3 d)释放骨膜以促进冠状皮瓣的重新定位，并进行神经根间皮质切开术以促进移植材料的血管供应。（图3 e矿化皮质松质冻干异体骨移植物(FDBA)在含阿莫西林的生理盐水中重悬，并大量应用于32-42根覆盖。移植物由牛胶原膜和无张力的皮瓣初次闭合，用间断的，近端4-0聚四氟乙烯缝合固定。在31例患者面部放置2条中断的5-0铬肠缝合线，以避免膜过早暴露。（无花果3 f, G术后15个月检查显示乳头高度轻微下降，牙龈轻微退缩，31时组织覆盖显著改善，肺泡厚度普遍改善。（无花果。3 h,我)由于患者临床情况稳定，无症状，美观满意，无需辅助软组织移植。一个遗传易感宿主上的因素组合导致了最初的牙周缺陷。仅靠正畸治疗不足以解决问题，需要正确选择辅助手术治疗来矫正。

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病例报告4:正畸内牙周加速成骨正畸(PAOO)^9、10
一位40岁男性(ASA 2 - Rx控制性高血压和多动症)提出矫正他的错牙合。经过讨论，我们决定采用PAOO，目的是缩短治疗时间。这一过程结合了牙槽剥离和强化技术与正畸力学。通过区域加速现象(RAP)¹¹，在皮层损伤的重塑过程中，会出现短暂的愈合能力增强。骨移植物的加入可以加速牙槽的正畸运动，否则不具有理想的形状或大小，而不损害覆盖的硬组织和软组织。基线照片显示双侧后牙交叉咬合，前牙拥挤，上颚狭窄。（无花果4 a e。要求CBCT显示任何潜在缺陷(注16腭根暴露)、解剖特征(上颌窦、孔、根位置)并计划精确的皮质切开术。（图4 f)在iv意识镇静下，通过石墨标记在口腔内翻译影像学信息。（图4 g)在描画后，用高速手机和薄横切裂针进行颊部和腭部皮质切开术(为简洁显示颊象限1)。（图4 h)将去矿化和矿化皮质松质FDBA混合在盐水中重悬，并大量应用于颊部和腭部皮质。（图4我移植物包裹在牛胶原膜下，皮瓣近端4-0聚四氟乙烯缝合，无张力初次闭合。与基线相比，颊嵴和腭嵴厚度明显增加。（无花果。4 j, K)最后的照片从病人和专业人士的角度均显示满意的正畸和牙周结果。（无花果。4帮）

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病例报告5:正畸内面部游离牙龈移植
一例13岁女孩(ASA 1)在正畸治疗过程中，在31岁和41岁出现面部萎缩5毫米，MAG，并有明显的边缘水肿和红斑。（图5)出于以下几个原因，我强烈建议尽量避免对儿童和青少年进行手术干预。除了出现在混合牙列中的主动和被动出牙阶段外，研究表明附着的牙龈数量也会随着时间的推移而变化。¹²最重要的是，我想避免在这么小的年纪就因手术而产生的恐惧和焦虑。在这种情况下，依恋丧失是渐进的，干预是必要的。由于正畸治疗即将结束，牙根主要在牙槽内，它们的突出不是问题。决定采用软组织增强术治疗。由于生物型薄，我担心术中和术后皮瓣开裂/开窗。由于需要根覆盖，我们计划了一种分阶段的方法，从游离牙龈移植开始，以可预测地增加附着的牙龈面积并阻止附着损失。为了覆盖牙根，接下来将进行结缔组织移植，现在将在更有利的手术环境中进行。根尖周膜片证实了轻微的水平骨丢失和嵴与接触点之间的垂直距离延长，两者都与近期预期的牙龈衰退和未来不完全的根覆盖有关。（图5 b)在粘膜龈交界处做一个裂厚切口，从硬腭上取一个移植物，并用间断和褥垫铬肠缝合线组合固定。（无花果。5汉英术后3周，移植物适应和腭部愈合良好。（无花果。5 f, G)后来，这个少年长大了，随着牙齿现在稳定下来，对牙根覆盖的兴趣也减弱了。直到七年后，她又来咨询根茎覆盖问题但不是下颌前牙而是上颌犬齿。正如预期的那样，在被动爆发、时间和生物型之间，衰退被注意到。游离龈植体明显，融合良好。最重要的是，牙周组织主要稳定，只有轻微红斑和32面部边缘滚动。（图5 h有趣的是，4年过去了，我还没有见过病人。也许这个案例将在以后的文章中进行总结。

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病例报告6:正畸后面部游离牙龈移植
对这个多年的正期病例的早期发现和勤奋随访使我们能够优化手术治疗的时机。通过保守治疗，我们避免了开始正畸治疗前的手术。我们还避免了在正畸治疗期间进行更复杂的技术和后勤手术，这将需要围绕正畸硬件进行工作，并协调移除和替换弓丝。通过强调口腔卫生和家庭护理指导的接受和积极的患者和母亲，我们能够限制牙周损害在治疗过程中。患者第一次出现在12岁时，在开始牙齿运动之前被转诊以解决“严重衰退”。在临床检查中，41号面部确实有1mm的萎缩，而32号和42号的牙龈覆盖则加重了这一萎缩。全身性边缘水肿和斑块堆积也被注意到。（图6经过特殊的卫生指导后，患者4个月后再次进行评估，结果显示组织张力改善，斑块减少，41后退有轻微进展。这可能是水肿的消退而不是真正的附着丧失所致。（图6 b)开始进行正畸治疗，并对患者进行评估。斑块积聚明显，可能导致41岁时进一步衰退和边缘组织水肿增加。（图6 c)卫生检查，组织反应良好，斑块和水肿减少，牙齿显示增加。（图6 d完成正畸治疗后，我重新评估了她的牙周组织，注意到面部41处有轻微问题。我再次选择了保守的方法，再次强调卫生，希望改善组织张力，并继续避免手术。（图6 e)在学会了不要相信形势之后，又安排了一次后续检查，而在这次检查中，经济衰退加剧了，MAG更加令人担忧。（图6 f)为了保守治疗和解决突出的下颌中线系带，进行系带切除术。（图6克)伤口愈合得很好，几个月后患者再次就诊。边缘组织似乎健康，斑块得到控制，衰退没有恶化，残留的疤痕可能会抵抗未来的衰退。（图6小时)几年过去了，年轻的女孩快要上大学了，她计划在城外上大学。虽然这个部位看起来稳定，但病人和她的母亲还是很担心。考虑到到目前为止的旅程和隐现的牙齿不一致，患者和母亲选择了牙龈移植。（图6我)这地方愈合得非常好(图6 j)，希望通过一个积极的、慢节奏的牙科体验，并强调卫生，将来就不需要治疗了(在这个领域!)。

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结论
获得成功的长期正畸治疗需要临床直觉，持续关注细节和远见。有无数的概念和临床参数需要考虑。必须牢记的一个关键因素是牙根相对于周围牙槽的水平位置。对于根位出现问题的病例，有几种手术方法，当在适当的时间实施时，将补偿并确保最佳结果。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

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