使用种植牙修复无牙上颌骨的最佳选择是什么?-口腔健康组

与无牙下颌骨患者的类似治疗相比，上颌种植体修复治疗可能要困难得多，原因包括骨质量、解剖标志导致的种植体位置、需要移植、所需的修复体空间等。

评估患者的牙科和病史以及骨骼质量和数量及其对治疗成功的影响是非常重要的。在理想的情况下，我们应该有一个流程图，可以指导我们确定是固定的还是可移动的假体，以及在任何给定的情况下，对于特定的患者来说，植入多少个假体就足够了。然而，植入成功(生物或假体)是非常复杂的。在治疗计划过程中应确定具体的标准和临床指南。确定最佳种植体位置及其与残脊或拔牙位点的关系是确定上颌种植体假体设计的关键因素之一。

假体设计(固定或可移动)应在植入前由临床医生确定。患者将要使用的假体类型将决定植入物的数量和位置，以及骨增强或骨复位。此外，假体的材料应该根据对立的牙列、患者的功能障碍习惯等因素来确定。

在这篇文章中，我试图收集最新的文献，希望能给我们一些最好的基于证据的治疗方案，我们可以为我们的无牙上颌患者提供。

1.病史
大多数单弓无牙或双弓无牙的患者存在合并症。他们常见的疾病是糖尿病(DM)。糖尿病并不是影响种植体存活的危险因素，但是没有关于适当的围手术期处理(药物治疗)和伤口闭合的信息。文献中没有太多证据表明在这些患者中植骨手术和渐进负荷方案是成功的。^1、2

低剂量口服双磷酸盐(BP)治疗骨质疏松症不影响种植体存活，但可能导致MRONJ。高剂量BP导致MRONJ发病率最高，因此不建议对这些患者进行植入治疗。

在有合并症的患者中，应该考虑特定的、严重的甚至罕见的并发症的影响，而不是种植体的生存。^1、2

2.牙周病病史
种植体周围炎症是种植体治疗后严重的疾病，影响周围的软硬组织。由于流行率高达56%，种植体周围炎可导致种植体的丢失。评估和消除危险因素(如吸烟、全身性疾病和牙周炎)是有效的预防措施。^3.

在牙周炎易感患者中，积极牙周治疗结束时残留袋(≥5 mm)比牙周状况稳定的患者更容易发生种植体周围炎和种植体丢失。⁴

对于种植体周围疾病的治疗，有多种保守和手术方法。粘膜炎和中度种植体周围炎显然可以通过保守方法有效治疗，如人工消融、激光支持系统以及光动力疗法，可通过局部或全身抗生素扩展。在晚期种植体周围炎的病例中，手术治疗比保守治疗更有效。

对于种植体周围炎高危患者，建议6个或6个以上的种植体可能是有益的，因为如果一个或多个种植体丢失，患者可以继续使用相同的假体。^3、4

3.吸烟
许多研究表明吸烟者更容易发生种植体周围骨质流失，种植体失败率更高，尤其是在上颌弓。随着时间的推移，吸烟患者的整体骨损失明显更高，这可能提示种植体周围炎的风险更高。因此，从预防种植体周围疾病的角度出发，建议种植体植入后戒烟并保持戒烟。^5、6

4.活动种植体全口义齿与固定种植体全口义齿
a.固定种植全口义齿(FICD)，又称固定可拆卸或混合义齿，是上颌无牙患者常用的治疗方法。需要考虑的要点是种植体的数量和类型，假体的材料，假体的大小。一种流行的治疗方式是All-on-X方案，其中放置4个或更多的植入物，在同一次预约中将假体固定在植入物上。⁷All-On-X标准护理的主要指征是萎缩的上颌骨或下颌骨，有或没有残余的绝望牙齿。植入体必须具有超过35 Ncm的插入扭矩才能立即加载。临时假体应具有刚性，非柔性以避免微小运动，并应足够坚固以避免断裂。⁷假体断裂是这种选择的主要缺点之一。建议将非凹形的丙烯酸基垫在软组织上，以促进卫生。假体并发症是临时丙烯酸假体骨折的结果。⁷该方案始于4个植入物，但许多临床医生倾向于使用4个以上，因此被称为All-on-X。各种材料和不同的制造技术现在可作为传统铸造金属框架的替代品，用于全弓种植体支持的康复。^7、8需要进一步的长期研究来验证这些材料的使用，明确其具体的临床适应症和制造方案，以优化其临床结果。根据一些研究，在无牙上颌骨中使用研磨钛框架的FICD治疗的患者在功能2年后与使用传统铸造框架的患者表现出相当的结果。整体式氧化锆假体是一种可供选择的情况下，瓷或丙烯酸可能发生的碎片。重要的是，即使氧化锆是一种坚固的材料，我们也要遵循正确的假体设计指南来防止骨折。^7号到9号

b.可拆卸种植全口义齿(RICD):对于这种方式，我们可以使用单一基台治疗患者，如固定基台(例如定位器、球等)或定制基台(例如Atlantis®Conus)。¹⁰单附着体义齿相对于棒状覆盖义齿RICD提供了一种稍便宜的选择。许多研究比较了上颌种植覆盖义齿使用定位器附件或棒状覆盖义齿保留的结果。^{10 - 12}一年后，两组的骨质流失趋于可接受范围。然而，酒吧组的骨头似乎少了一些。两种治疗方案都能提高患者满意度。单支台修复体具有清洁和修复方便的优点。在一些研究中，定位器系统在种植体周围的卫生参数、修复维护措施的频率、成本和义齿准备的便利性方面比棒状附着体产生了更好的临床结果。^{10 - 12}然而，需要长期的前瞻性研究来证实结果。

5.上颌骨骨受限:
a.窦道植牙与短种植体的比较:骨容量不足是种植体支撑假体修复无牙后上颌骨时常见的问题。由于上颌窦的存在以及牙槽骨高度的降低，骨容量受到限制。鼻窦提升手术通过使用自体骨或市售生物材料或两者同时增加鼻窦腔来增加骨容量。¹³有中等质量的证据不足以确定残余高度在4 - 9mm之间的骨窦提升手术是否比放置短种植体(5 - 8.5 mm)在减少假体或种植体失败方面更成功或更不成功。^13、14然而，在鼻窦提升手术治疗的部位有更多的并发症。许多试验比较了不同的鼻窦提升手术，其中没有一个表明一种手术与另一种手术相比减少了假体或植入物的失败。

对于萎缩的后上颌骨，短种植体(≤6mm)是一种有希望替代窦底抬高的方法，具有相当的生存率和术后反应，但需要更多高质量的研究来评估其长期疗效。在种植体存活率和边缘骨吸收记录上，短种植体和长种植体鼻窦移植无显著差异。因此，短种植体是一种较好的替代长种植体加鼻窦移植的方法，用于后萎缩上颌骨的修复。¹⁵

b.颧种植体:颧种植体康复已被证明是一种可靠的方法，中期效果良好。术后不良事件的发生和需要进行假体的实验室修复被认为是导致种植体丢失的重要危险因素。通过对将要进行的康复进行详细规划，包括对患者的术后护理，可以预防这些风险因素，从而实现使用颧骨植入物的治疗成功。¹⁶

c.后倾种植体:在完全无牙萎缩上颌骨立即负荷康复中，与常规放置轴向种植体相比，倾斜种植体在功能三年后，其生存和相应的边际骨损失水平没有任何显著改变。¹⁷

6.我们应该植入多少植入物?
在种植体存活、覆盖义齿寿命和患者满意度方面，支持上颌覆盖义齿所需的种植体数量仍然是一个有争议的问题。最常见的倾向是放置至少四个种植体，夹板或不夹板。与少于四个种植体相比，至少放置四个种植体来支持覆盖义齿时，种植体的存活率似乎更高。覆盖义齿的存活率和患者满意度不受种植数量的影响。¹⁸

采用夹板支抗的种植体支持上颌覆盖义齿(所有研究均≥4个)种植体和覆盖义齿生存率较高，而使用≤4个非夹板支抗种植体时种植体丢失的风险增加。^18、19

一个非常有用的决策树图包含在今年发表在《国际修复学杂志》上的关于无牙患者种植支持全弓康复的共识报告中。（图1)这个图表指导了在特定情况下，无论我们为患者提供的是FICD还是RICD，无论患者是否进行了移植，都需要多少个植入物。¹⁹

图1

7.牙列对位起重要作用吗?
有一定的证据表明，相对于FICD，天然牙列对长期生存率的影响与其他上颌假体设计(如可活动部分义齿或可活动种植假体)没有差异;然而，天然牙列或固定修复作为拮抗剂可能会增加技术并发症的风险。¹⁹

8.FICD和RICD需要多少骨量?
基于获得良好力学稳定性所需的最小材料厚度，建议单附着体假体从种植体平台到假体切缘的垂直距离至少为10 ~ 11mm;对于固定全口义齿或棒状覆盖义齿，种植体平台水平到切缘至少有15-17毫米的垂直距离。这是一个非常重要的考虑因素，因为在植入物放置之前可能需要进行大量的骨复位，这取决于所选择的假体/子结构的类型。¹⁹

9.我应该担心吗有功能障碍的病人?
尽管牙科种植体的临床表现非常出色，但对于保护磨牙症患者恢复的牙列的最佳方法仍然存在担忧。为了在功能异常运动时更好地将咬合负荷分配到假体的刚性部件和骨与种植体之间的界面，一些牙医建议有风险的患者在夜间使用丙烯酸树脂咬合夹板。这一建议主要是基于专家的临床意见。重度磨牙症患者的其他选择是在咀嚼肌注射肉毒杆菌毒素，尽管有相互矛盾的证据表明可以减少磨牙症。^20.

10.承诺回忆
许多研究表明，牙周健康的维持而不是牙周炎病史是种植体周围炎风险增加的关键决定因素，这突出了有牙周炎病史的患者有效的牙周治疗和维持的重要性。^3、4、19我们需要向寻求用种植体置换牙齿的患者强调这一点。召回和维护预约的频率取决于患者的口腔卫生状况，以及其他因素，如灵巧度、口干症、吸烟等。^3、4、19

目前尚不能评估假体设计(可移动或固定)、加载时间(即时或常规)、种植体位置(上颌骨或下颌骨)、种植体部位移植或种植体放置时间是否对全弓修复患者种植体周围疾病的发生有任何影响。

最后，在不同的研究中表明，建立足够数量的角化组织以及全弓固定/可移动假体可以维持种植体周围的健康。¹⁹

在回顾文献后，对于无牙上颌骨假体的治疗规划有以下结论:

关于并发症和治疗方案的患者信息必须充分地提出和讨论。病人的一般健康状况很重要，包括极度虚弱、精神残疾、牙周炎、吸烟史和口干症。
在无牙上颌骨固定和可移动的假体中，应考虑4 - 6个种植体以获得支撑，这些种植体应分布在整个弓上。种植体在足弓中的分布将决定假体后悬臂的数量。
在固定假体的情况下，前段4个轴向种植体和后段2个倾斜种植体可替代植骨。颧骨种植体和短种植体也应考虑代替植骨，因为并发症发生率预计与标准种植体相似。
在可移动和固定治疗方案的情况下，患者的期望和费用应该是选择治疗方式的决定因素。
自然牙列或固定种植体修复作为拮抗剂可能会增加技术并发症的风险，可能是由于较高的咬合力。
FICD显示出较高的生存率，但也有较高的技术并发症。金属陶瓷、金属丙烯酸和贴面ZrO2等双层假体的主要并发症之一是切屑。使用高强度ZrO2是FICD的一个有前途的替代方案。
有限的假体空间可能被认为是假体失败风险增加的一个原因。
基台或上结构的设计应考虑斑块保留是诱发粘膜炎和种植体周围炎的一个因素。
种植体周围缺乏角化牙龈(< 2mm)也与较高的生物并发症发生率相关。
种植覆盖义齿更容易保持口腔卫生，也允许临床医生对种植物进行适当的评估。在与有残疾或灵巧问题的老年患者讨论选择时，我们应该考虑到这一点。

对于上颌覆盖义齿治疗，缺少适当的治疗指南。有必要进行纵向研究，比较上述所有不同的参数。

固定和可拆卸假体治疗方法之间的内在差异对于临床医生理解是至关重要的，因为它们通常包括临床医生向患者解释固定/可拆卸假体特征的关键点。病例1-7显示了我的一些患者对无牙上颌骨的不同治疗方式。

案例1

覆盖义齿由4个SDI保留，带有独立的基台(定位器)。患者不需要植骨。自然对列，常规可摘局部义齿。

图1

图2

图3

图4

图5

案例2

覆盖义齿由6sdi保留，用哈德尔棒夹板固定。病人确实需要植骨。对列为2种植覆盖义齿。

图1

图2

案例3

双结构覆盖义齿(闭孔)由1个SDI和3个颧种植体保留。植入物用磨铣定位棒夹板固定，并带有独立的支台。骨不足，但患者未植骨。与天然牙列相反，有2个种植冠。

图1

图2

图3

图4

例4

全口固定义齿由6个SDI保留。假体制作与瓷熔接金属子结构。患者在植入前需要自体骨移植。相反的自然部分牙列(即将恢复)。

图1

图2

图3

图4

例5

由6个SDI保留的整片固定全口义齿:4个前轴和2个后远端倾斜种植体。整体式氧化锆假体。患者后侧骨不足，未行植骨手术。与自然齿列相反。

图1

图2

图3

案例6

全口固定义齿由6个SDI保留。整体式氧化锆假体。病人的前后区都有足够的骨。反对固定种植体保留牙列，也是在氧化锆。

图1

图2

图3

例7

7颗SDI固定局部义齿3颗。用瓷与金属熔接而成的假体。患者后侧骨不足，行部分植骨术。以3个种植冠和FPD种植体为支撑的天然牙列。

图1

图2

了解固定假体和可拆卸假体之间的差异对于患者和临床医生做出明智的决定至关重要。此外，让患者了解他们的口腔解剖结构、病史、习惯和对回忆的承诺，将对他们的假体的长期成功产生影响。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

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