时间已经到来:被动超声冲洗技术将被激光光声学在根管治疗中取代。

在我们的职业生涯中，我们都有过这样的经历，在某个时候，我们意识到我们缺少适合工作的工具。无论是在做家务，做饭，还是作为牙医，给牙齿做手术。激光然而，在医学和牙科领域已经存在多年，我们现在终于意识到它们在许多临床应用中是最佳的。在这篇文章中，我想展示Biolase的Waterlase iPlus全组织激光(Er,Cr:YSGG)是我们一生追求根尖牙周炎治疗的根管清创术和消毒的正确工具。

把研究结果直接应用到现实生活中总是很诱人的。然而，开发足够的模型来帮助我们建立我们试图建立的因果关系可能需要数年时间。在科学研究中，材料和方法就是一切。不同的结论可能会根据实验的构造而出现。就像他们说的:“最好的测试就是测试。”这意味着:如果应用的方法不能准确地揭示我们正在寻找的东西怎么办?这在几十年前是显而易见的，当时只使用培养依赖的方法来检测感染根管内的病原生物。最近，包括PCR测序在内的更新的分子方法揭示了数百种我们从未知道存在于受感染根管空间内的致病菌。¹当我们现在转向激光时，我们将讨论一些利用超声波加强根管清创和消毒的研究是如何跟不上激光和根管治疗的近期目标的。

被动超声冲洗vs.激光

让我们来讨论一下激光在根尖牙周炎治疗中如何使我们的生活在根管系统清创和消毒方面变得更容易。超声波和超声设备在过去已经尝试使用不同水平的振荡频率应用于尖端或锉。许多研究表明，超声波能够产生声流和空化效应，因为尖端被允许在水箱中振荡到其最大潜力。然而，当相同的尖端放置在狭窄的根管空间中，振动减少，能量在根管壁上消散，就会出现不同的情况。^{2 - 6}

尽管被动超声冲洗技术已被证明在根管系统的清创和消毒方面有用，但仍有一些局限性。我们将讨论这些限制，但首先，让我们描述两种主要类型的被动超声灌溉技术:连续和间歇。连续的方法是你不断地用主动超声波装置的水或你选择的冲洗液(通常是次氯酸钠)供应管。间歇型是用水或冲洗液灌满髓腔或管腔，暂停，然后激活腔内或管腔内振荡的超声尖端，然后重复这个循环。

连续被动超声冲洗的一个例子是将超声尖端和溶液输送结合在一个完整的机制中的ProUltra PiezoFlow系统(Dentsply Maillefer)。将注射器固定在特殊设计的管尖上，可将次氯酸钠溶液直接注射到管口或根部，即离管壁1毫米处，同时使管尖摆动。尖端尺寸相当于#50锉，因此尖端尺寸为#40 0.04锥度的准备是必要的。^7、8如果使用间歇技术，则在振荡周期之间使用注射器灌溉来补充灌溉溶液。不同类型的被动超声灌溉技术的有效性之间的研究结果相互矛盾。⁹

图1

图2

使用被动超声技术进行的大多数体外和体内研究的一个严重限制是，根尖制备尺寸必须相当大，以允许振荡超声尖端的全部位移幅度。^{1 - 5}尖尺寸介于#50 0.02锥度，#40 0.04锥度，或#30 0.06锥度之间，通常被认为是必要的，以实现尖端振荡的空间，并产生必要的剪切力，以加强清创。^{2 - 8}这两种类型的被动超声冲洗技术都需要这些尺寸，包括间歇和连续版本，无论是否使用PiezoFlow系统。^7、8人们不得不怀疑，是否总能在不造成壁架或运河墙运输的情况下，将大型仪器安装到这些尺寸。

另一个需要考虑的限制是研究设计，在尖顶和地峡中评估封闭或开放系统，因为这些相反的系统会极大地影响清洁度的结果。^7、8

除了管腔制备尺寸、超声尖端尺寸和能量传递效率外，管腔空间内振荡尖端的方向也有影响。¹⁰应用正确的振动位移方向可能会证明在患者使用过程中难以定位和控制。虽然激光装置的能量设置很容易控制，但超声波设置有时可能过高，无法在根管空间内使用，或者在振幅位移方面没有那么有效当使用激光光纤尖端时，方向无关紧要，与管壁接触不会消散光声流和空化效应。

超声波设备的治疗时间也是一个因素。被动超声研究经常提到使用超声尖端的治疗时间为1至3分钟。7-9作为比较，激光研究经常会提到20-30秒的治疗时间。^{11 - 13}

被动超声冲洗的另一个严重限制是是否在根管间隙内观察到空化。声波流是超声尖端产生的主要效应，包括流体速度和湍流。空化是在管内流体中形成的气泡，其迅速膨胀和内爆引起射流和剪切力，在超声中不易观察到。^{2 - 6}当激光头在根管空间内的水或冲洗液或小玻璃筒中被激活时，就会发生强大的空化效应。^{14 - 16}这种现象被称为光声学，激光尖端可以有效地将光能转换为强大的机械压力波，能够形成气泡、膨胀和内爆。正是当气泡破裂时，射流形成并转化为剪切力。在狭窄的根管空间内，这些形成的空化气泡可以产生压力梯度，从而产生流体泵。¹⁴正是这种光声效应在受限空间内产生声流和空化，便于使用激光进行根管清创和消毒。

如果根管解剖结构应保守保持，且理想的最大根尖尺寸为#20 0.07锥形制剂或更小，当超声锉接触根管壁时，声流或空化效应会迅速减弱。¹⁷相反，为了正确使用被动超声冲洗技术，最终的根尖准备尺寸为40 - 0.04锥度或30 - 0.06锥度。^{2 - 8}这不是激光光纤的情况，特别是当使用Waterlase Er,Cr:YSGG 200微米径向点火尖端时。尽管在某些情况下，尖端可能小到足以达到工作长度，但目前的激光协议表明，当光纤尖端保持在中根、孔或髓腔时，在尖端区域仍然实现了相当大的声流和空化。

我在这篇文章中所表达的超声波和激光之间的一个重要区别是，根管准备的大小可能无关紧要，因为当激光光纤尖端遇到根管壁时，光声效应不会消散。一个显而易见的问题是:“根管间隙的原始解剖结构能否得到尊重，或者至少保守性的扩大是否足以达到治疗根尖牙周炎的目标?”

我向你展示了一个使用Biolase的RFT2(200微米，径向发射尖端)的Waterlase iPlus的案例。显示一例30号牙(国际46号)的术前和10个月随访的根尖周图像，坏死性牙髓伴有症状的根尖周炎，一次就诊完成。在我看来，如果不使用激光，这颗牙齿尖尖处强大的声流和空化效应是不可能实现的，这可以实现最佳的根管清创和消毒。

作为一名执业的牙髓医生，我们需要为我们的病人提供所有正确的工具。我们不能决定在一种情况下使用显微镜，而不是在另一种情况下，或者决定不购买CBCT，因为它不是在所有情况下都需要。对于根管清创和消毒也是如此，因为它与根尖大小有关。如果我有一个大的根管，我就会用超声波，如果没有，我就会用激光。激光在牙髓治疗中的价值在于它可以在更短的治疗时间内有效地用于根尖大小的所有病例。激光的其他好处包括在牙龈切除术和根尖手术中减少软组织出血。超声波装置是一个很好的工具，它也有它的位置保守去除牙本质，以找到管道，和牙胶和后去除。然而，在根管清治和消毒方面，是时候淘汰超声波设备和被动超声冲洗技术了，让水激光全组织激光介导的不可思议的光声学力量占据前排位置。

经许可转载，JLAD, 2022年第5期

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作者简介

费尔南多·梅扎2002年毕业于康涅狄格大学牙科医学院。他是AADR/Dentsply Sirona赞助的学生临床医生奖的获得者。Meza博士于2004年获得天普大学牙科学院牙髓学证书。在实习期间，他进行了关于生物酶水激光全组织激光目的:探讨激光对细菌感染根管系统的消毒作用。他的研究成果于2007年发表在《美国牙科协会杂志》上。自2004年以来，他一直在北弗吉尼亚州从事牙髓学的私人实践。从2005年到2017年，他还志愿担任马里兰大学牙科学院牙髓学助理临床教授，是院长学院的一部分。