简介
在牙垄尺寸不足的患者中，成功放置种植体对于保持种植体固定装置的理想3D定位是一个挑战。为了达到这一目的，使用生物材料的组合，垂直和/或水平脊状突起手术可能是必要的。由于无法调动足够的软组织进行被动初次闭合和适当的植骨稳定，有效的后下颌骨单壁重建一直是许多临床医生的挑战。最重要的考虑是通过基于原则的扩脊手术来减少并发症。
许多外科技术已被记录修复严重的牙槽骨缺损种植。临床医生应以适当的技术达到理想和临床满意的结果为目标。理想的技术应该是简单的，微创的，并表现出较小的并发症风险。1脊增强术对技术非常敏感，依赖于操作者的外科训练和熟练程度。
这篇文章将介绍一个病例的垂直和水平脊增强技术的患者缺少后牙在左下颌骨。
病例报告:
一位健康的ASA 180岁年轻男性患者，由其家庭牙医转介至诊所，主诉左下后牙缺失(图1和图2)．病人出现进食困难，不能咀嚼食物来滋养自己。由于他的年龄，对他进行了详细的评估，他的病史没有贡献，也没有牙科手术禁忌症。患者不吸烟，也没有其他不利于牙科手术的社会习惯。他的牙科病史显示，他的后牙因多年前支撑3个固定桥的根管治疗牙齿断裂而失去。他三年前在海外的第三象限做了植牙手术最近失败了。卫生员的x光片显示在35区有一个3单元的种植体桥和一个不利的悬臂(图3)．患者希望先修复左下后牙，以满足进食需要(图4)．
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经过详细的牙科评估，并与患者讨论了风险、益处和替代牙齿替换方案后，患者同意了治疗计划，其中包括先进的软硬组织再生程序和放置种植牙，以帮助恢复他失去的牙齿。
治疗计划
(3个手术阶段，1个恢复期)
- 用钛增强聚四氟乙烯膜和自体移植物、异体移植物、异种移植物联合重建35、36、37区牙槽嵴
- 在35、36和37区放置植入物
- 粘膜龈手术减少系带拉伤，加深前庭深度，改善该区域角质化牙龈的数量
- 用夹板固定螺钉修复种植体
- 提供软夹板夜间保护以保护修复体
外科手术(第一阶段)
术前开抗生素，阿莫西林2克，术前1小时，持续10天，每天3次。
布洛芬400mg, 1片，术前1小时，继续每4 - 6小时1片，随食物服用3 - 5天。
术后使用0.12%洗必泰漱口2周。
术前准备(建议患者刷牙，彻底废舌，用0.12%葡萄糖酸洗必泰杯冲洗30秒)，局部麻醉2%利多卡因，1:10万肾上腺素，下牙槽神经阻滞，舌、颊长神经阻滞，两心瓣为象限3。
建立全厚度皮瓣，在完全暴露的情况下，将36区失败种植体窝内的病理和炎症组织清除，并用无菌生理盐水冲洗。在35和36区域可以很好地看出脊状缺损的程度(图5)．使用半尺寸圆形外科硬质合金，使用外科HP和无菌生理盐水(图8)．回转式骨收集器(图6)收集一些自体骨头碎片(图7)从37个区域及其远端部位。手术过程中最重要的下一步是轻轻提起舌瓣(图9)，以便在垂直/水平GBR过程中进行被动和充分的初次闭合。使用骨膜提升器轻轻梳理并沿冠状方向拉动臼齿后垫组织(第1区)(图10)．这个区域是有弹性的，需要并入舌瓣释放，以允许充分的组织活动。当舌瓣被充分抬高，可以看到下颌舌骨肌时，使用一个钝而宽的提升器在舌方向轻轻推开皮瓣，使肌肉纤维(区2)在表面分离。由于肌肉附着位置较深，在前磨牙区(区3)分离舌纤维时应注意和预防(图11)．一旦达到足够的组织活动能力，使用钛增强聚四氟乙烯膜进行修整，并用1.5 x 3.0 mm固定螺钉固定舌壁(图12)．复合移植物(自体、异体移植物及异种移植物微粒的混合物)(图13)被放置到缺陷(图14)，并在膜的范围内巩固和固定。初次闭合采用4-0 PTFE和5-0 Chromic肠道缝合线(结合水平床垫和简单间断缝合线)，实现被动皮瓣适应和组织外翻(图15)．术后拍摄全景x光片以评估PTFE膜就位时生物材料的位置和体积(图15)．患者在手术过程中感到舒适和合作，给予了手术后的指导，并加强了用药方案。
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14天的缝线拆除随访报告愈合，无发生率，无不适疼痛，无感染迹象，水肿，也无软组织穿孔，没有暴露PTFE膜的任何部分。第二次术后复查于术后8周完成，软组织完全愈合，无炎症或感染迹象。
该部位允许愈合9个月，随后患者被召回进行植入前评估(图16、图17)．印象(图18)被用来制作解剖蜡(图19)及外科驾驶指南(图20)，以徒手在第35、36及37号位置放置种植体。
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第二阶段手术:
按照第1期手术中所述的用药前和手术前方案，使用2%利多卡因和1:10万肾上腺素进行局部麻醉，作为下牙槽神经阻滞，舌和长颊神经阻滞，用于象限3。用15c刀片从34区远端延伸至37区远端，并行侧斜释放切口。一个全厚度皮瓣被抬高，露出下面的钛增强聚四氟乙烯膜。轻柔地使用Lucas刮刀和Molt骨膜提升器来反映不可吸收的膜，暴露新增加的骨(图21)．小心地抬高舌瓣(图22)，并完全取出膜及固定螺钉(图23)．临床检查显示再生牙脊轮廓良好，可接受种植体的最佳3D放置(图24)．手术引导器用于初始截骨术(图25)，直径2.2，深度7毫米。然后将固定在牙线上的导针放入截骨部位(图26)，并照张x光片，以确认其与下牙槽管及颏孔的位置(图27)．根据导针平行度和深度以及到髂胫管的适当安全距离，根据方案和组织水平植入物准备最终截骨(图28)，在35Ncm处实现初级稳定。相应的治疗基台(图29)用手收紧，用5-0 Vicryl进行组织闭合，并进行简单间断缝合(图30)．最后的x光片评估植入物的位置(图30)．随访2周，无异常愈合。
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第三阶段手术
植入假体2个月后(图31)，根据他的手术治疗计划，病人被要求进行第三次也是最后一次手术。由于患者年事已高，腭部组织厚度较薄，组织采集/供体部位疼痛，故不建议采用游离牙龈移植，而是采用简单的根尖复位皮瓣(图32)和使用猪源性胶原蛋白基质(用5-0 Chromic肠道缝合线固定)来帮助纠正粘膜龈畸形(增加组织生物型，增加角质化黏膜)(图33)．
随访2周及2个月，均无异常愈合(图34)．
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假体阶段
软组织手术后5周，切除愈合基台(图35) -用0.12%洗必泰和开放式托盘压印盖冲洗种植平台(图36)放置，手收紧，并用根尖周x线片验证。自订亚克力托盘(图38)，用轻重两种PVS印模材料，以直接拾起印模技术(图39)．
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金属试炼(图40)以验证框架的无源性(图41)和x光片，以确定所有3个种植平台的最佳位置(图42)．在口腔内制作坚硬的咬合登记材料，用于帮助技术员再次检查咬合间修复空间(图43)，并允许充分安装在关节器上，特别是在下颌弓远端双侧多颗牙齿缺失的情况下。带有多个阴影标签的照片(图44)用于辅助最后的螺钉保留假体的瓷层。
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3单位螺钉保留PFM非六角夹板修复(图45)根据植入物植入方案(图47)，并进行放射检查(图48)，最终扭矩为30Ncm。螺丝进出孔用聚四氟乙烯密封，并添加了自定义污渍复合材料。验证并调整近端接触和咬合。患者对最终结果和美观满意。他被推荐回去看他的家庭牙医，制作一个软夹板夜间警卫。
2年的患者随访及其种植体修复显示种植体固定物周围软硬组织稳定(图49、图50)．
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讨论
对于大多数临床医生来说，成功治疗垂直和水平骨缺损一直是一个真正的临床挑战。牙槽嵴容量不足，无法容纳种植体，或种植体固定装置不理想地放置在颊面，将导致组织衰退，美观丧失，最终治疗失败。后下颌骨是一个解剖区域，由于缺乏解剖学知识和缺乏足够训练和手术专业知识的临床医生，经常出现并发症。
Schropp和al. 20032对拔牙后的变化进行x线评价，并对拔牙前后的铸石情况进行比较。令人惊讶的是，数据报告了体积变化，组织损失高达原始骨形状的50%。这个区域骨骼萎缩的方式是这个区域失败率如此高的原因之一。3.埃斯波西托和al 2009年4在代表Cochrane进行系统回顾后，建议在下颌骨后吸收处使用短植入物，注意到并发症在这些区域很常见。
多年来，已经引入了许多外科技术，其中最常用的是使用钛增强聚四氟乙烯膜。聚四氟乙烯薄膜的使用被证明是非常棘手的，它们的早期曝光是技术的薄弱环节之一。Fontana等人在2011年描述了7种不同类型的并发症，根据暴露和渗出的程度，其中4种发生在愈合阶段，3种发生在手术阶段(皮瓣损伤、神经和血管损伤)。5
2014年Urban等人。6报告平均增益5.45 mm (sd。1.93)对19例患者进行了该技术治疗，利用牛源性无机骨与自体骨芯片和钛增强密集聚四氟乙烯膜的组合进行垂直脊增强。
为了实现成功的GBR，临床医生需要选择能够创造以下三个基本因素的技术和材料:1贪污稳定,2空间的维护,3.支持血液供应。愈合伤口的新生血管对伤口的恢复和康复至关重要。7为移植材料提供支持的血液供应，无论是自体的、异种的或异种的，对于骨祖细胞、成纤维细胞和白细胞及其相关的生长和趋化因子，以及为愈合组织提供不间断的氧合和营养供应至关重要。8由Simion描述的技术9和城市10符合上述标准，并已被证明是一种成功的手术方法，在垂直和水平再生的牙槽嵴在后下颌骨。
结论
垂直和水平的牙脊增加已经成为骨整合种植体提供最佳骨支持的主要和常规治疗选择。先进的GBR技术成功应用于下颌骨后端，可以为种植体修复多颗缺失牙齿提供足够的支持。根据目前的文献可以
得出结论，采用不可吸收的钛增强PTFE膜可预见地实现垂直GBR。
《口腔健康》欢迎这篇原创文章。
参考文献
- Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M.植牙中的骨增强手术。中华口腔颌面外科杂志。2009;24(增刊):237-59。
- 施洛普，温泽尔，柯斯托普洛斯，Karring T.单牙拔牙后骨愈合和软组织轮廓改变:一项12个月的临床和影像学前瞻性研究。牙周病杂志。2003
- 非可吸收膜(d-PTFE)垂直和水平增脊术80例并发症的处理2019年国际口腔颌面整形外科杂志
- Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopulos G, Worthington HV, Couithard P.牙种植体水平和垂直骨增强手术的疗效——Cochrane系统综述。欧洲口腔种植2009
- 冯娜。马舍拉。马舍拉。非可吸收膜引导骨再生手术并发症的临床分型。牙周病修复凹痕2011
- Istvan Urban, Miguel Romera-Bustillos。舌瓣推进技术在下颌骨垂直植骨中的应用效果。一个比较，裂口尸体研究。牙周病修复凹痕2018
- 她的S, Kang T, Fien MJ。钛网作为增脊膜的替代品。中华口腔颌面外科杂志，2012;30(4):344 - 344。
- le Noble F, le Noble J.骨生物学:再生血管。大自然。2014;507 (7492):313 - 4
- Rocchietta I, Fontana F, Simion M.垂直骨增强以实现种植体放置的临床结果:一项系统综述。临床牙周病杂志2008
- Urban I, Lozada J, Jovanovich S, Nagursky H, Nagy K.钛增强密集聚四氟乙烯膜和颗粒自体骨和无机牛骨衍生矿物组合垂直脊增强:19例前瞻性病例系列Int J口腔颌面植入物2014
作者简介
Joshua Shieh是第三代临床医生，自2015年以来一直在安大略省从事普通牙科。在过去的7年里，他获得了美国口腔种植学委员会的文凭，国际口腔种植学大会会员和普通牙科学会会员。他是UofT的前任临床讲师，牙科卓越研究所的临床讲师，也是国际牙科教育学院的项目总监和创始人。他目前的兴趣集中在种植牙科中的软硬组织再生。电子邮件:drjoshuashieh@gmail.com
