1例成釉细胞瘤假体的研究与治疗

手术背景及治疗

患者31岁，男性，健康，因左下颌骨肿胀3个月就诊于口腔外科。他的牙医对他进行了评估，当时他的想法是源自第36号牙齿的牙齿感染。随后，他去看了牙髓医生，对36号牙进行了牙髓治疗。不幸的是，肿胀没有消退，他被转到我这里做进一步的评估。

他的初步检查显示下颌骨33 - 36号有坚实的肿胀和颊部扩张。他的全颌x光片显示左下颌骨有一个大的多房性透光病灶，牙根吸收# 33,34,35,36。（图1)当时的鉴别诊断包括炎症过程，如牙齿感染或残余囊肿，但与其他间充质肿瘤(外中央巨细胞肉芽肿、肉瘤等)相比，更可能是牙源性囊肿或肿瘤。

图1

活检结果为常规型成釉细胞瘤。成釉细胞瘤是一种良性的牙源性上皮肿瘤。它是一种生长缓慢的局部侵袭性肿瘤，可出现三种不同的临床x线表现形式:常规实性/多囊性、单囊性或外周性。其中，传统类型是最常见的，约占所有病例的86%。¹成釉细胞瘤通常是无症状的，直到它达到产生肿胀、牙齿和牙齿咬合障碍的大小，或者在x光片上偶然发现。²常规型成釉细胞瘤的标准治疗方法是下颌缘1 -1.5 cm的切除。^3.在目前的病例中，考虑到肿瘤的范围，切除将包括下缘，导致不连续缺损。（图2、3这种缺损的重建方法包括游离带血管的组织移植(腓骨瓣或肩胛骨瓣)和无血管的骨移植。这些选项各有利弊，超出了本文的讨论范围。对于下颌骨5- 6cm的不连续缺损，髂骨移植成功率高。^4、5在与病人充分讨论后，他选择了这个方案。因此，采用前后髂骨移植物分阶段进行重建。（无花果。4、5）

图2

下颌骨左缘1-1.5cm肿瘤节段切除。考虑到肿瘤对皮层的侵蚀，在颊部进行了骨膜上剥离。

图3

图4

图5

髂嵴骨移植愈合约6个月后，患者被转介到修复医生进行适当的术前规划。在CT引导下放置4个种植体。（图6）

图6

假考虑:
在手术切除成釉细胞瘤病变并随后重建以恢复下颌骨连续性后，患者已准备好进行假肢康复。在规划假体治疗时，这种情况下的目标是恢复形式、功能和美学。然而，由于外科手术的性质，获得性下颌骨缺损患者会表现出一些共同的临床特征。

临床考虑:
患者可能:

患侧缺少多颗前牙和后牙
义齿承载面有很大的损伤
有大面积的硬软组织缺损吗
缺乏适当的感觉和运动控制来检测和操作切除一侧的食物丸
如果不能实现连续的下颌骨运动，下颌骨有偏离的倾向。

假肢的选择和注意事项:
在本临床病例中，与其他部分无牙病例相似，治疗方案非常相似。

它们包括

活动局部义齿
种植覆盖义齿
种植体支撑固定局部义齿

然而，对于获得性下颌骨缺损的病例来说，当涉及到假肢康复的治疗计划时，还有额外的考虑。

图7

图8

图9

图10

图11

对于可摘局部义齿，对于获得性下颌缺损的病例，无牙的跨度异常长且单侧。剩余的邻牙通常不是合适的基台，不能为可摘局部义齿提供理想的固位、稳定性和支撑力。一些重要的考虑因素是支点线的可能位置，RPD组件的支撑效果的战略使用，以及在功能移动期间尽量减少可能对可用基台的不适当应力。

对于种植体支持的可移动解决方案，种植体的使用可以显著改善获得性下颌缺损患者。然而，在考虑使用种植牙之前，必须考虑可用骨头的大小。可用骨可以是残骨或移植骨。在任何情况下，在考虑植入前至少有10mm的垂直骨是理想的。在残骨和植骨中植入物的成功率都很高。与传统的活动局部义齿相比，种植体的优点之一是其支撑机制得到了改善。此外，针对可拆卸的解决方案，使用假牙法兰可以帮助修复急需的软硬组织缺损。最后，该溶液的可移动特性也有利于种植体周围以及假体凹版表面的卫生实践。

在考虑可拆卸解决方案的植入物位置时，由于通常存在垂直缺陷，通常在垂直方向有足够的假体空间。然而，共同的挑战是确保种植体的放置可以在预期的假体的轮廓内，在颊部和舌部方向以及近端远端方向。这些切除病例的现实情况是，可用的残余骨和/或移植骨可能偏离假牙的理想位置。从业者必须仔细评估，以确保植入物的位置可以尽可能地放置在预期的假体范围内。理想情况下，种植体应垂直于咬合平面，并在残留附着牙龈的区域内。固位机制可以是单个螺柱支撑的基台和/或部分夹板条的形式。与传统的种植体修复术相似，决定取决于种植体的位置和分布，以及加载过程中预期的力量。下颌骨切除病例所特有的载荷力可能与常规病例不同，在常规病例中，患者可能倾向于向未切除的一侧移动，假牙的位置可能会以不同的方式安排以最小化倾斜力。因此，有许多因素在起作用，以提供有利的结果。

不幸的是，一些患者，例如本例，不能接受可移动种植液，尽管有许多优点。因此，为该患者选择了固定种植液。

图12

图12 b

图13

图14

初步检查和治疗计划
要开始治疗，首先要进行初步检查，以确定需要修复的缺陷的状态。患者出现部分无牙区，缺牙38 37 36 35 35 34 33 32 31和41。还注意到软硬组织缺损，有一小块附着的牙龈。

对治疗的初步阶段进行了回顾。其中包括:

假体工作与放射学模板和CBCT
由口腔外科医生进行种植的阶段
用于制造最终假体的假体阶段。

在这个阶段，我回顾了两种最明智的治疗方案及其优缺点:

固定种植体支持假体
可拆卸的种植体支持假体与钉或棒附件。

在假体工作预约期间，拍摄了额外的x光片和照片。初步印象与库存托盘在聚乙烯醇硅氧烷腻子和轻体材料使用。完成牙周造影和牙周图检查。

我们决定制作一个放射学模板来评估可用的骨骼，并与计划的假牙进行比较。根据研究模型制作了定制的托盘，并使用聚醚压模材料制作了最终的压模。

为了补充相对的弓形轮廓和现有的相邻牙齿，最初的设置包括三颗前牙，一颗前磨牙和两颗臼齿。所产生的牙齿排列将导致牙齿中线不匹配，即使患者缺少四颗前牙，也会随后更换三颗前牙。这个假体的安排已经提前和病人沟通好了，并且病人已经批准了牙齿的安排。另外，第二颗臼齿可能被替换，也可能不被替换，这取决于可用于植入物的骨头。

在这种特殊情况下，我们决定在设置中使用不透光义齿来帮助获取CBCT图像以进行更多的分析。在口腔中尝试设置，以验证美学和咬合，然后在粉红色丙烯酸处理。使用该x线成像模板，获得CBCT以评估可用骨。

附呈的CBCT显示了一例获得性下颌骨缺损的常见发现。可用的骨通常在所需假牙排列的颊部。然而，理想的情况是将种植体直接放置在义齿上以获得理想的力分布。不幸的是，重建病例的临床挑战是可用的骨骼通常位于假牙所在的颊部。当您复查CBCT扫描时，您将看到沿后侧区域的问题更为明显。

射线支架制作
图15

图16

图17

图18

图19

射线支架向外科支架的转换
图20

图21

基于CBCT分析，手术计划是将放射学模板转换为植入手术模板。四个下颌骨种植体已被战略性地规划为种植体假体提供支持。

在植入物的手术放置过程中，注意到有一个坏了的固定螺钉。在任何情况下，植入物都被尽可能地放置在计划的假牙范围内。已经成功放置了四个Straumann骨植入物。

术后愈合和评估
图22

图23

图24

最后的印象
图25

图26

在植入物放置的手术治疗后，患者现在已经准备好制作最终的假体。在计划这个假体阶段时，还有其他的考虑。假体治疗方案包括临时植入物支持修复和永久修复。

临时种植体支持的修复有许多治疗目标。临时修复将允许更准确的诊断评估患者将如何忍受美学设置，功能安排以及如何使用固定解决方案进行家庭护理。此外，由于患者年龄相对较年轻，预计最终的修复将受到正常的磨损，在某些情况下，可能需要某种形式的假肢修复，部分翻新或完全更换。在将临时修复体作为诊断工具进行测试后，这种临时种植体支持的修复体还可以为患者提供一种安心的心态，并可作为永久修复体的备用假体，以应对未来需要移除的常规维护需求。

验证夹具/接模
由于假体需要在相对较长的无牙时间内夹板固定多个种植体，因此需要验证种植体位置和角度的准确性。非接合的临时圆筒和光固化树脂基材料(Triad®VLC)被用于制造验证夹具。随后进行了口服试验，并使用低缩水率自聚合聚甲基丙烯酸甲酯黏在一起。(GC图案树脂)。一旦树脂完全固化，一个新的拾取印象与聚醚印象材料在一个定制的托盘。随后浇模制作主模型。图27、图28

图27的

图27 b

图28

一旦模型被制造出来，下一步是获得颚的关系记录。使用两个临时的非啮合圆柱，制作了一个种植体支持的闭塞边缘。与传统的软组织支撑的咬合圈不同，该咬合圈由种植体支撑，获得颌缘记录的稳定性和准确性更高。一旦咬合边缘已经调整和缺口，聚乙烯醇硅氧烷登记材料(Futar)被用来记录这种颌关系。在这次约会中也选择了一种颜色。

颚关系记录
图29

图30

图31

试戴牙齿

图32

图33

图34

图35

在获得颌骨关系记录后，将病例安装在半可调关节器上。义齿排列完成，进行评估和试用。在试牙过程中，由患者对咬合关系和美观排列进行评价和认可。图36

图36

临时种植体支持修复的制作
图37、38、39

图37

图38

图39

一旦牙齿安排被批准，病例就会被送回实验室进行处理。这种临时植入物支持修复是由四个临时圆筒和实验室处理的丙烯酸制成的。在预约插入时，患者再次审查咬合和美观并批准，最终插入。在交付该假体之前，制作了一个索引来记录假牙在模型上的关系。还扫描了带有假体的主模型，以获得病例的数字记录。一旦临时假体交付，一个重要的因素是评估如何进行卫生，以及患者是否关注软硬组织缺损。了解固定种植体支持的假体的局限性，在确定假体计划和最终确定之前，指导患者工作6个月。

6个月评估
在6个月的评估中，患者对假体耐受良好。假体没有骨折或任何功能问题。没有法兰的面部或嘴唇支撑对患者来说不是问题。然而，凹版表面很难清洁，患者报告了一次植入物周围的软组织炎症。根据患者的经验，我们决定进行一次修改，制造一个确定的固定假体。该修改包括在软组织和最终假体凹面之间提供更大的空间，以方便家庭护理。

在进一步制造最终假体的过程中，必须对材料的选择做出决定。在临时阶段，我们与患者进行了详细的探讨和讨论。此时，再次检查选项。选项是:

亚克力材质，金属框架
金属陶瓷修复
整体氧化锆修复
面贴面氧化锆修复

每种材料都有不同的优点和缺点。与材料一起来的是关于可用的制造方法的决策过程，也有它们的优点和缺点。本病例的独特之处在于，与单一单元牙科不同，这是一个在近端远端方向和咬合牙龈方向上都相对较长的修复。幸运的是，这个跨度已经被四个放置良好的种植体很好地支撑着，没有支撑的修复面积非常小。

在考虑可用的不同材料和制造方法时，已经准备了一个流程图，以帮助总结可用的选项。除了可用的不同材料外，还应考虑材料的可修复性、外壳的美学效果、耐磨性以及机械和光学性能。所有这些都可能影响患者决定使用哪种材料作为最终的假体。图40、41

图40

图41

在回顾不同材料的优缺点时，患者选择了金属框架的丙烯酸作为最终假体的材料。一旦做出了这个决定，制作就非常简单了，因为我们仍然有以前的验证模型，临时种植桥的索引，以及有和没有临时假体的病例的数字扫描，这些假体已经在口腔中尝试和测试了舒适性、美观性和功能。唯一的修改是设计一个框架，将凸起的凹版表面咬合，为家庭护理留出空间。

向患者发送了提议的框架的数字视图，并批准了这样的设计。框架随后使用CAD/CAM技术在钛中铣削。

金属框架制造(铣杆)

图42

图43

图44

试试磨过的钛棒

图45

图46

图47

图48

图49

图50

钛金属框架的尝试，以确保被动配合。拍摄x光片以确认所有植入物的支架正位。

试戴带齿的钛磨棒

图51

图52

图53

图54

下一步是将设置好的牙齿转移到金属框架上，并与患者确认颌部关系和美观的牙齿排列。

植入物支持的固定假体的运送

图55

图56

图57

图58

图59

图60

一旦确定安装，亚克力的最终加工将在框架上完成，并准备最终交付。

后交货
一旦假肢被送出，患者将被观察两周，以评估舒适度、功能和家庭护理。患者已能够表现出适当的家庭护理，并报告假体无不适。临时假体返回患者，以防需要对最终假体进行维护或修复。

治疗过程中遇到的挑战
在治疗这些具有获得性下颌骨缺损的病例时，由于存在垂直缺损，可用的典型驱动器通常太短，无法通过长临床冠接合假体螺钉。为了在预约期间方便治疗，不得不安排一名超长司机。有时，软组织干扰，难以通过长临床冠的螺钉可能会在预约时引起不适。有时，为了提高病人的舒适度，局麻是必要的。

假肢治疗综述
本文记录了一个良性但局部侵袭性成釉细胞瘤患者的思想过程、治疗考虑以及实际治疗。这里提供的假体治疗是一个固定的种植体支持溶液，恢复患者的功能和美观。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

LHM Dental Studios是一家提供全方位服务的多伦多牙科实验室，已经为加拿大牙科行业服务了64年。Slawek Bilko是LHM的总统

Slawek Bilko, RDT，总裁
LHM牙科工作室有限公司，1407 Dufferin St. Toronto, ON M6H 4C7。(416) 924-6684 x 206免费电话:(800)387-0092。slawek@lhmdentallab.com

Steve Somerville是DSG Novo的总经理，这是一家专注于尖端数字实践的实验室。DSG Novo通过将数字植入服务与个性化触摸相结合，建立了行业声誉。当他不在实验室或与客户联系时，史蒂夫喜欢在小屋和旅行中度过。

Novo Dental Studio DSG
地址:多伦多央街905-2300号，ON M4P 1E4
电话:(647)352-6866。免费电话:1-877-374-5227。传真:(905)342-2803
ssomerville@dentalservices.net

豹属牙科
Andreas Klie, RDT，安大略和加拿大西部销售总监
C: 1.905.220.6122
9105 rue John-Simons，魁北克，QC
加拿大，G2B 0S6
电话:+ 1 (418)527-0388
免费电话:+ 1 (855)233-0388
电子邮件:info@pantheradental.com

关于Panthera假肢
义肢部门在全球市场上提供最广泛的CAD/CAM牙科义肢产品，并以其前所未有的产品质量和提供最全面的植入物连接和平台兼容性的能力而闻名。所有Panthera假肢产品都是5微米精密制造，使用高速5轴铣削或CNC车削制造和各种各样的医疗材料。

参考文献

Budtz-Jörgensen E.部分无牙口修复-覆盖义齿、活动局部义齿、固定局部义齿和种植体治疗的比较。
邓文杰。1996 7月;24(4):237-44。Doi: 10.1016/ 0300-5712(95)00075-5。PMID: 8783527。
刘国强，宋文杰，陈文杰。临床推荐的当前陶瓷材料和系统:一项系统综述。中华口腔医学杂志。2007年11月;98(5):389-404。doi: 10.1016 / s0022 - 3913(07) 60124 - 3。PMID: 18021828。
Fonseca等人，口腔颌面外科第二版。2009年爱思唯尔
猜测PC, Att W, Strub JR.氧化锆在固定种植修复。临床种植凹痕相关研究，2012年10月;14(5):633-45。doi: 10.1111 / j.1708-8208.2010.00317.x。Epub 2010 12月22日。PMID: 21176095。
Janyavula S, Lawson N, Cakir D, Beck P, Ramp LC, Burgess JO。磨光和上釉氧化锆对珐琅的磨损。中华口腔外科杂志。2013年1月;109(1):22-9。doi: 10.1016 / s0022 - 3913(13) 60005 - 0。勘误表见:J Prosthet Dent. 2015七月;114(1):159。劳森，纳撒尼尔[更正为劳森，纳撒尼尔C]。PMID: 23328193。
Keller EE, Desjardins RP, Eckert SE, Tolman DE.复合骨移植和钛植入在下颌不连续重建中的应用。中华口腔颌面种植外科杂志。1988;3(4):261-7。PMID: 3075966。
Ludovichetti FS, Trindade FZ, Werner A, Kleverlaan CJ, Fonseca RG。CAD-CAM整体材料的耐磨性和耐磨性。中华口腔医学杂志。2018年8月;120(2):318.e1-318.e8。doi: 10.1016 / j.prosdent.2018.05.011。PMID: 30097264。
门登霍尔WM, Werning JW, Fernandes R, Malyapa RS，门登霍尔NP。造釉细胞瘤。中华临床医学杂志。2007年12月30日(6):645-8。doi: 10.1097 / COC.0b013e3181573e59。PMID: 18091060。
Moreno-Soriano C, Estrugo-Devesa A, Castañeda-Vega P, Jané-Salas E, López-López J.术后假肢康复
下颌骨成釉细胞瘤切除术7年随访报告。案件代表Dent. 2021年3月28日;2021:5593973。doi: 10.1155 / 2021/5593973。PMID: 33854802;PMCID: PMC8021463。
莫拉LB，卡瓦略PHA，泽维尔CB，波斯特LK，托里亚尼MA，桑塔加塔M，查加斯Júnior OL。自体无血管蒂骨移植在下颌骨节段重建中的系统回顾。中华口腔颌面外科杂志，2016年11月;45(11):1388-1394。
内维尔等人，口腔颌面病理学第一版。w·b·桑德斯1995年
无血管髂骨移植即刻重建下颌骨外侧缺损。口腔颌面外科2016年12月20(4):425-429。
Pjetursson BE, Valente NA, Strasding M, Zwahlen M, Liu S, Sailer I.对锆陶瓷和金属陶瓷单冠的生存率和并发症的系统评价。临床口腔植入物Res. 2018年10月29日增刊16:199-214。doi: 10.1111 / clr.13306。PMID: 30328190。
Zarone F, Russo S, Sorrentino R.从瓷熔合金属到氧化锆:临床和实验考虑。Dent Mater. 2011 Jan;27(1):83-96。doi: 10.1016 / j.dental.2010.10.024。Epub 2010年11月21日。PMID: 21094996。