介绍
种植治疗已被证明是可预测的，有效的和可靠的替代缺失的牙齿在无牙和部分无牙患者。临床证据表明，长期(>10年)生存率高达95% (Moraschini et al.， 2015)。尽管种植牙的成功率和存活率很高，但失败也会发生。失败的原因可以是多因素的，包括生物、技术、美学、手术和假体并发症。有某些因素和行为，如大量吸烟、磨牙和牙周病史，与种植体失败率较高有关(Chrcanovic等人，2014;Sgolastra and Petrucci, 2015;Zhou et al.， 2016)。此外，种植体部位特征，如骨数量和/或质量下降、感染部位和解剖位置(如后上颌)也与种植体存活率下降相关(Manzano等，2016;赵等人，2016)。涉及植入技术和方案的技术因素，如抗生素的使用(或缺乏抗生素)、操作人员的手术经验以及单次植入物数量的增加与植入物失败率的增加有关(Ata-Ali等人，2014; Jemt, 2017a; Jemt, 2017b).
如果植入物失败，必须采取一切措施确定失败的潜在原因，因为这将对制定新的治疗计划产生重大影响，该计划还必须解决患者的具体需求和关切。有几种方法可以替代失败的植入物。这些包括再植治疗，固定局部义齿，可移动局部义齿，或考虑到维持无牙空间的健康而不进行额外治疗。通常，再植入术是最受欢迎的选择，因为它允许执行原假体治疗计划。然而，由于骨质量和数量受损，以前种植体失败的部位可能不太理想。牙种植体放置在先前失败的位置已被证明具有较低的成功率和存活率，但在报道的数据有很大的差异。Machtei等人(2008)在一项随访79例植入物的研究中报告了83.5%的生存率。Machtei等人(2011)进一步证明，第三次尝试更换假体的存活率明显较低，仅为60%。然而，Mardinger等人(2012)发现，更换假体的存活率为93%，在同一部位进行第三次更换，存活率高达85%。Grossman和Levin(2007)报道，在先前失败的部位植入的总体存活率为71%。 In a recent systematic review by Zhou et al. (2016) that evaluated the feasibility of dental implant replacement in failed sites, it was shown that the mean survival rate for implant replacement was 88.84% and 74.19% for second and third replacements, respectively. Clearly, the evidence demonstrates decreased implant survival rates with subsequent reimplantation attempts however, the survival rates are still high enough so as not to discourage clinicians from reattempting implantation in previously failed sites.
本文报道3例初次种植失败后成功再植并长期随访的病例。
案例# 1
一名29岁女性，无其他病史，对青霉素过敏，前来正畸治疗，希望矫正牙齿的位置。她的牙齿病史表明，在她咨询我们的办公室前几年，43号牙被阻生和拔除。
矫正评价:骨骼1类模式，正常的上下颌关系。患者平均垂直型，面部下高度正常。牙齿1级错牙合伴中度上前牙拥挤。缺失43个，下前段塌陷。下中线向右移动了3mm，略增加了超喷。使用固定上/下直丝矫治器进行正畸治疗。治疗于18个月后完成，患者留置。上、下前牙矫正，中线矫正，留出足够的空间，用种植体代替43颗前牙。
治疗前种植体评估:牙周组织稳定，所有四个象限的磨牙区局部袋深为4mm。对42 - 44牙间隙的评估显示冠状间宽度为5mm，根状间宽度为7mm，伴有局部骨缺损。（图1）
图1
植入手术:制作手术指南，由口腔外科医生在外部办公室进行第一阶段手术。2002年4月，将长度为15mm的狭窄平台Tiunite MK III Branemark与截骨部位的自体骨和骨移植替代材料同时放置。不久之后，由于嵴和唇侧的粘膜开裂，以及该部位的反复感染表明早期失败，种植体被移除。2002年12月，第二个长度为13mm的窄平台Branemark MKIII与上颌结节的自体骨材料同时放置在同一位置。尽管外科医生在手术中指出“良好的初始稳定性”，但在植入物松动几周后，第二次植入物被移除。（无花果。2、3）
图2
图3
其评价:在两次重复手术失败后，讨论了替代的选择。这些包括马里兰桥，活动义齿，牙齿支持的固定桥和种植体支持的固定假体的再治疗。43号位点显示明显的骨缺损和42号位点远端骨丢失。病人渴望用一个固定的假体代替缺失的43个。在讨论了牙齿支撑固定桥的风险和缺点后，包括对邻近牙齿的损伤风险，相对于42的附着性丧失，使其成为一个不良的基台，可能失去牙髓活力以及清洁长桥凹凹表面的困难，患者热衷于进行关于用种植支撑冠替代43的第二意见。
2003年6月，在诊断蜡化后，制作了包含导柱的外科支架，并在43个部位放置了第三个植入物(3i Osseotite Micro - mini-implant 3.25x13mm)。2003年10月，在验证植入体的整合后，患者准备开始假体治疗阶段。（图4）
图4
修复程序:已于二零零四年三月展开及完成。插入定制基牙并将其扭转至20Ncm。植入物的入口用棉球和复合树脂密封。镶在金属冠上的瓷。冠与基台的配合被证实是被动的，近端接触被证实是积极的，冠用临时粘结剂粘接。清除所有多余的水泥，检查咬合，确保中心和偏心运动无接触。（无花果。5、6、7）
图5
图6
图7
跟进:自冠植入以来，患者一直定期随访。2014年，当与对牙的咬合呈阳性时，我们减少了咬合接触，并建议患者继续监测咬合接触及其对下骨的影响。（无花果。8、9）
图8
图9
案例# 2
2017年8月，一名70岁的女性患者因缺牙而就诊，她想用种植体支撑的固定假体替换牙齿。她的牙齿病史显示，第23颗牙齿是在2017年2月她住在美国时拔的。拔牙后愈合无并发症。以前的保存或移植的历史是未知的。她的病史与疾病无关，她不吸烟，大约10年前曾做过左髋关节置换术。
预处理评价:显示牙列广泛修复，牙周组织稳定，拔牙部位愈合良好，颊骨(B)、腭骨(P)、中骨(M)和远骨(D)充足，咬合间隙充足。根尖周围x线片显示骨高度良好，根间距离在22 ~ 24之间。（无花果。1、2)在对治疗方案进行初步评估和讨论后，患者选择用种植体支持的固定修复体替代缺失的23个，其预后被评估为良好。讨论手术和假体方案，并在讨论治疗方案和费用后获得知情同意。用海藻酸盐材料(Jeltrate®Chroma)制作印痕，使用stock tray和surgical guide制作。
图1
图2
植入手术:于2017年9月演出。局部麻醉:1.8 cc利多卡因(Lido) 2% 1:10 00k肾上腺素(Epi)用于颊部和腭部浸润(B/P)和UltracaineR 4% 1:20 00k Epi。在颊面和腭面建立全厚皮瓣，在颊面保留保守的乳头切口。为straaumann®Bone Level SLA®3.3×10 mm NC种植体夹具准备截骨。获得良好的初步稳定性后，放置盖螺钉，将种植体浸入水中以保护愈合。在整个手术过程中进行盐水冲洗，并用可吸收的5-0铬肠缝线封闭该部位。止血成功，患者在复查术后护理说明后出院。（图3处方阿莫西林500 tid连用7天，妥拉多10 mg tid连用7天(x20片)。术后2周观察患者，观察到该部位愈合。术后2个月(2017年12月)，她再次就诊，在此期间，她没有任何抱怨，组织愈合进展顺利。
1818年1月，水下固定装置暴露。局部麻醉采用1.8 cc丽都2% 1:10 00k Epi进行B/P浸润。全层皮瓣被抬高，种植体颊侧可见明显的骨开窗;种植体的扭矩测试在35 Ncm处呈阳性。（图4)将异种骨化胶原支架(Ossix®Volumax)放置在颊部，使用可吸收的5-0铬肠缝合线实现无张力的初步闭合。止血成功后，给予阿莫西林500 tid，连续7天，OTC(非处方)镇痛。患者术后3周见，愈合顺利。
图3
图4
经过近4个月的恢复期后，2018年5月，再次尝试了第二阶段手术。采用上述方案进行局部麻醉。在颊部和腭部提升全厚度皮瓣。植入物固定装置反向扭矩测试成功至35 Ncm，认为是完整的。（始)回顾术后指示，并安排患者开始假体手术。
图5
二期手术后5周愈合后开始假体手术，制作螺钉保留种植体冠。在接下来的3周内，使用开放式托盘式印象处理定制托盘和Flexitime®印象材料进行最终印象。在24中牙发现龈下龋坏，用Ketac™Nano修复龋坏。采用一体式UCLA基台和烤瓷粘接金属冠(PBM)。2018年7月，在插入当天，患者报告23区疼痛。牙龈出现轻度炎症，提示有外伤。取下愈合帽，固定种植基牙/冠复合体。检查以确保在最大间隔中没有闭塞。在将种植体冠螺钉扭转至32 Ncm的过程中，种植体冠旋转180度，表明种植体失去整合。局麻1.8 cc丽都2% 1:10 00k Epi用于B/P浸润，用扭矩扳手反向取出植入物。 The site was irrigated with saline and allowed to heal. (图6）
图6
2018年9月进行的CBCT显示，在先前接受过牙髓治疗的11、22、24颗牙齿附近，需要GBR(引导骨再生)和根尖周稀疏性骨炎的23个部位出现了刀口嵴。（无花果。7、8、9）.在牙髓学咨询后，诊断为急性根尖牙周炎，并向患者提供治疗方案，包括-重新治疗，拔牙或根尖切除术。种植体移除3个月后，在预用药(阿莫西林500mg每日2天)的覆盖下，进行22和24的根尖切除术，并结合牙周手术(GBR)。局部麻醉(LA)为1.5条鲤鱼2%丽都，1:10 00k Epi和2条鲤鱼4%超卡因1:20 00k Epi。在颊侧和腭侧进行全厚度皮瓣提升(FTF)，在颊侧进行远程垂直释放，以便进入23号位置的GBR。22/24行根尖切除术，超声根尖预备，填充MTA(矿物三氧化骨料)。在23个部位可见明显的垂直缺损，颊和腭骨壁丧失，但近端骨壁完好无损。对于皮质穿孔;采用同种异体:异种颗粒骨50:50的复合材料对缺损脊骨进行移植。骨移植物用钛增强屏障膜(Cytoplast™Ti-250)覆盖，然后由羊膜-绒毛膜屏障膜(bioxlude®)覆盖。 The membranes were secured with stabilizing sutures and a periosteal releasing incision was made for the buccal flap for tension-free primary closure with 4-0 PTFE sutures and 5-0 chromic gut sutures. Hemostasis was achieved and post operative instructions were reviewed with the patient. The patient was asked to continue taking the Amoxicillin (Amox) for a period of 7 days, additional Rx given for T3 (x25 tabs) 1-2 q4-6h prn pain and Decadron 4 mg once daily for 4 days (loading dose = 8 mg). The patient was seen for a 3-week postoperative visit and the surgical sites appeared to be healing well characterized by minimal inflammation and patency of the wound closure. During a 3month post operative follow up, a 2×2 mm membrane exposure was detected coronally, but the soft tissues were healthy and left to continue the natural course of healing.
图7
图8
图9
再处理:2019年7月，在联合根尖切除术/GBR手术7个月后，患者同意在同一部位进行第二次植入手术。总LA为:2×1.8 cc Lido, 2% 1:10 00k Epi用于B/P浸润。FTF B/P升高;去除钛膜;为BiohorizonsR锥形内，Laser-Lok RBT 3.8×12 mm夹具(3.5 mm平台)准备截骨;夹具的放置具有良好的初级稳定性。放置盖螺钉，在整个过程中保持盐水冲洗。（图10)用5-0铬肠线缝合该部位。给予阿莫克斯500 tid/7天+ T3(x25片)1-2 q4-6h prn疼痛。（图10)患者观察了2周，随后进行了2.5个月的随访，两次治疗进展良好，平安无事。在4.5个月的愈合期后，使用LA: 1.8 cc Lido 2% 1/100K Epi进行B/P浸润，暴露种植体。
图10
修复程序:在一个月后的2020年2月开始，用于制造螺钉保留的一块UCLA基台/ PBM冠。使用的假体程序和材料与上述相似。在尝试并确认合适和阴影后，将冠旋入并扭矩至30 Ncm。（图11、12）.近端接触评估为阳性;中心偏移和偏心偏移的闭塞均得到缓解。一旦患者戴上冠几个星期并适应了它，就用特氟龙和复合树脂永久地密封访问孔。2021年5月进行了随访。（图13)骨水平和假体均稳定。对与26,27相关的问题进行CBCT检查。报告指出，种植体在23个部位的范围内是正常的。，其表面呈周向骨性覆盖。（图14）
图11
图12
图13
图14
案例# 3
一名34岁男性患者于2010年5月就诊，22号骨折，希望选择替代手术。他报告了之前的正畸治疗史。唐氏综合症、丙型肝炎(因输血引起)和白血病化疗史具有重要意义。据报道，他对青霉素、阿司匹林、氨基糖苷类药物、苯二氮卓类药物和布洛芬过敏。
预处理前评估:22号牙水平骨折，活动度为3级。（图1由于牙齿无法修复，预后较差。2010年6月，局部麻醉下拔牙(2×1.8ccLlido 2%;1:10 00k Epi B/P浸润)，反射全层皮瓣后。（图2)用MinerossTM颗粒矿化皮质-松质同种异体移植物(Biohorizons®)刨开牙槽并移植，并用4.0平肠缝合线缝合。成功止血。泰诺2号的处方;每隔4-6小时给药1-2片，并指导注意提取部位。术后两周观察患者的愈合情况。一个过渡丙烯酸可移动假体被制造和插入，以恢复美学和功能。讨论了治疗方案，监护人代表患者同意用种植体支持的固定假体代替22。
图1
图2
植入手术:2010年12月，为22颗植入物制作了外科指南。局部麻醉下经瓣旁切口反射全层皮瓣(2×1.8cc Lido 2%;1:10 00k Epi B/P浸润)。为3.5x9m, 3.5平台Biohorizons Laser-Lok种植体准备截骨。在抵抗40Ncm扭矩的情况下，实现了良好的初级稳定性。（图3)冲洗部位并用5.0铬肠线缝合。处方:克林霉素300qidx 7天，泰诺T2 1-2片qidx 7天，同时使用Peridex冲洗液bd。患者被要求6周不佩戴过渡义齿。一周后，患者接受术后随访。口腔卫生指导是在这个时候给出的。
图3
2011年1月，患者在监护人的陪同下，种植体脱落。（图4）
图4
在对备选方案进行重新讨论后，监护人同意在22号位置进行第二次手术植入。2011年3月，使用先前描述的两盒麻醉，为straaumann®BL 3.3mmNC, SLActiveR 12mm Ti夹具准备了截骨术。获得了良好的初级稳定性。用盖螺钉将种植体闭合并浸入水中。（图5)用4.0平肠断线缝合该部位。止血成功后，按照上述方法开了克林霉素处方，并附有护理和卫生说明。术后2周预约，使用CoESoftR对义齿进行修整，每6周重复一次修整。术后6周，患者接受第二次手术随访。2019年7月，在LA 2×1.8cc Lido 2%下，通过反射颊部和腭部全厚度皮瓣暴露种植体固定物;1:10 00k Epi B/P入渗。
图5
修复程序:2011年9月，组织愈合后，开始进行假体手术，制作螺钉保留冠。（图6)在将开放式托盘转移顶部固定到种植体后，在定制托盘上使用介质体FlexitimeR进行最终印模。2011年10月，我们尝试了一个瓷结合金属(identialloyr)螺钉保留冠，插入并扭转到30Ncm。近端接触被评估为阳性，在中心或偏心偏移中没有与对牙列的咬合。（无花果。7、8、9)通道孔用聚四氟乙烯和复合材料密封。每年进行随访，评估22例种植体和假体修复的预后。到目前为止，骨骼水平维持正常，牙冠咬合阴性，患者继续定期去看家庭牙医，进行卫生检查和召回预约。（Figs.10）
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图10
讨论
植入物是否存活或失败取决于许多单独的手术因素或多因素关联。这些因素包括但不限于种植体放置时骨的质量和数量、颊骨架厚度不足(即< 2mm)、角质化牙龈的软组织厚度和宽度、插入扭矩值、钻孔过程中产生的热量和截骨准备过程中骨的冲洗不足、操作员经验和患者的健康状况(Zhou et al.， 2016)。大多数这些因素是可以控制的，但尽管注意到这些因素，失败仍然可能发生。有些失败是明显的，即种植体未能整合并在愈合过程中早期丢失(称为“早期”种植体失败)，而其他失败则被认为是“晚期”种植体失败，通常发生在功能正常5年后。
先前失败的部位不是再植的禁忌症，但必须采取一定的预防措施，以增加种植体整合，成功和生存的前景。所有失败的地方都需要仔细清创，通常使用刮匙，在植入物移除后。通常情况下，在重新植入之前让该部位愈合2-3个月是有益的，因为大量失败的部位在重新植入之前需要额外的硬组织和软组织增强。有时，如果有清洁失败，没有活动性感染，软组织质量好，骨壁完整，可以考虑立即再植。最后，在取出失败的种植体时，也可以考虑在适当的时间(~ 4-6个月)延迟种植体的放置。这样做的基本原理是允许更多的骨愈合，因为假定失败的部位会固有地受到损害。然而，总的来说，就时间而言，较长的愈合和整合期是谨慎的。
我们报告了3例成功再植到先前失败的部位，并进行了长期随访。虽然从少数案例中可以得出有限的结论，但我们已经表明，以前失败的地方可以成功地恢复，这与文献一致。当然，患者的准备对于理解每一次失败都是至关重要的，因为失败的部位可能比最初成功的部位更容易受到损害，因此后续的成功率和存活率可能会略低。
口腔健康欢迎这篇原创文章。
致谢
案例1:正畸治疗归功于密西沙加牙科专家Girish Deshpande医生。给汉密尔顿的丹尼尔·泽特医生做最后一次植骨和植入手术。
病例2:由密西沙加牙科专家Pavel Cherkas医生进行根尖切除术。
所有病例的实验室工作均由奥克维尔Progenic牙科实验室的Randy Kwon进行。
在发表本文之前，我们获得了患者的知情同意。
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作者简介
Vinay Bhide博士是一名牙周病专家，对美学和牙周病重建特别感兴趣。除了私人执业外，Bhide博士还在多伦多大学教授本科和研究生课程，同时也是宾夕法尼亚大学牙周病系的兼职助理教授。他在国内和国际上讲授牙周病和种植外科。
Neena D 'Souza博士是多伦多大学牙科学院的兼职教授。她参与了多个临床研究项目，并在研究生和本科课程中授课。D 'Souza博士是一名修复专家，在密西沙加牙科专家提供全方位的修复服务，这是安大略省密西沙加的一个跨学科专业实践。直接联系D 'Souza博士，邮箱:drndsouza@dentalspecialist.ca。
