种植体周围炎:如何降低风险和管理种植体失败?

摘要
种植体周围炎可导致种植体失败。降低风险和治疗种植体周围炎的策略可以控制种植体失败和恢复功能。这些策略可以从患者种植体周围炎进展的信息中获得，包括患病率、诊断和微生物的发现、全身性疾病的影响以及种植体周围炎的治疗。这些报告提示:1)牙周炎患者，吸烟者，种植体功能恢复5年后种植体患者种植体周围炎发生率较高;2)种植体周围炎与牙周炎在微生物学上不同;3)不受控制的糖尿病和心血管疾病增加种植体周围炎的风险;4)大多数记录在案的种植体周围炎治疗可能是成功的，但没有证据支持最有效的种植体周围炎治疗;5)种植体周围炎高危患者可能需要更加警惕的种植体周围维护。

简介
种植牙已经成为固定和活动部分义齿的可预测的替代方案，是修复全部或部分无牙症的广泛选择。^1、2种植牙在10年期间的存活率高达92.8-97.1%，是无牙患者康复的理想治疗选择。^3、4尽管种植体存活率高，但种植体容易发生种植体周围炎。⁵种植体周围炎可影响骨整合种植体周围的硬组织和软组织，导致骨丢失和种植体周围探针，最终导致种植体失败。⁶综述现有的关于种植体周围炎及其管理的系统综述，可用于设计降低种植体周围炎风险和管理种植体失败的策略。

种植体周围炎的定义
在许多研究中，种植体周围炎的定义并不一致。以下是种植体周围炎定义的不同变体:1)第一届欧洲牙周病研讨会的共识定义;⁷2)种植体周围粘膜炎症，表现为探诊出血和/或脓液，伴有支撑性骨丢失;⁶3)进行性种植体周围边缘骨丢失超过2毫米;4)种植体周围探针≥5mm，出血，化脓，x线骨丢失≥2.5 mm或≥前三根线，⁸5)种植体周围探针> 5mm，探针出血，6)种植体周围嵴骨丢失，种植体周围粘膜炎症。⁹

最近(2018年)美国牙周病学会和欧洲牙周病学会联合更新了种植体疾病的定义和分类。早期，(图1)适度(图2)及高级(图3)种植体周围炎明确界定¹⁰．

图1

早期peri-implantitis。2.温和的peri-implantitis。3.先进的peri-implantitis。 — 早期peri-implantitis。

图2

图3

患病率和发病率
流行率提供了特定时间内种植体周围炎病例在人群中的比例信息，并表明种植体周围炎的广泛程度。（表1)种植体周围炎的患病率为1 - 47%，平均为22%。¹¹种植体放置后的前5年不太可能发生种植体周围炎，种植体周围炎的发生率为0 - 3.4%在种植体功能恢复10年后，种植体周围炎的发生率为5.8 - 16.9%，种植体周围炎的发生率为10.7 - 47.2%。¹²

表1

此外，吸烟者种植体周围炎的患病率较高。¹²因此，在吸烟者和种植牙超过5年的患者中，种植牙周围炎是一个经常观察到的问题。

发生率提供了关于新种植体周围炎病例发生率的信息，并表明种植体患者发生种植体周围炎的风险。（表1种植体周围炎的发生率为18.8%，种植体周围炎的发生率为9.6%。¹³在实施支持性维持计划的患者中，种植体周围炎的发生率下降到14.3%。¹³吸烟的患者，其种植体周围炎的发生率增加到36.6%。¹³在一项基于植入物的分析中，吸烟者患种植体周围炎的风险也明显高于非吸烟者。¹⁴

无牙周炎病史的患者种植体周围炎发生率明显低于牙周炎患者。（图4）^{15 - 17日}非牙周炎患者与有牙周炎病史的患者相比，种植体周围和种植体周围的边缘骨丢失发生率较低。¹⁵非牙周炎患者种植体周围炎的发生率为10%，广泛性侵袭性牙周炎患者种植体周围炎的发生率较高，为26%。¹⁶牙周治疗后，有残留探针的患者与没有残留探针的患者相比，有更多种植体周围部位发生种植体周围炎。¹⁷

图4

诊断结果
种植体周围炎与健康种植体周围粘膜相比，IL-1β和TNF-a显著升高。(表1)然而，当种植体周围炎与种植体周围粘膜炎进行比较时，IL-1β的释放没有统计学差异。种植体周围炎部位种植体周围沟液中IL-1β和TNF-a水平升高与牙龈指数、探诊深度、探诊出血和骨质丢失有关。此外，其他细胞因子IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12和IL-17也与种植体周围炎有关。^18、19

微生物的发现
种植体周围炎的微生物表现不同于牙周病。^20.（表1)种植体周围炎部位可能包括机会微生物，如革兰氏阴性厌氧病原体、革兰氏阳性无糖厌氧棒和eb病毒。与种植体周围健康相比，以下微生物在种植体周围炎中更为普遍:牙龈卟啉单胞菌、放线菌聚集杆菌、中间普雷沃菌、齿龈密螺旋体、人类疱疹病毒4和5、eb病毒1和人类巨细胞病毒。^21日,22日此外，以下微生物占种植体周围菌群总数的30%:牙龈卟啉单胞菌、梭氏密螺旋体、连翘丹宁菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌葡萄球菌、中间葡萄球菌和米炎链球菌。²¹种植体周围部位比健康部位具有更高的菌落形成单位，并且可能包括像炎链球菌、金黄色葡萄球菌、中间葡萄球菌和流感嗜血杆菌这样的机会微生物。²¹

全身疾病的影响
糖尿病患者种植体周围炎的风险较高。²³（表1)控制不良的糖尿病患者探针深度、牙龈指数和骨损失均高于控制良好的糖尿病患者。然而，对于2型糖尿病，数据仍然不确定。

患有心血管疾病的患者发生种植体周围炎的风险较高。（表1)此外，这些种植体周围炎患者携带eb病毒的可能性增加了3倍。²⁴对于类风湿关节炎患者，统计评估显示无相关性。²⁴

种植体周围炎的治疗
种植体周围炎的治疗可以非手术或手术。（表1)非手术治疗的重点是排毒和清洁种植体表面，使用或不使用抗微生物药物。非手术治疗可能包括手动清创或超声清创，使用洗必泰，空气摩擦，局部或全身抗生素，使用局部防腐剂，激光和宿主调制。非手术治疗可以有效地去除种植体周围部位的局部刺激，但对骨缺损无效。^25日,26日

外科治疗的重点是皮瓣抬高、种植体表面的清洁和排毒，使用或不使用抗微生物治疗，使用或不使用再生膜或移植材料。手术治疗包括:1)用刮刀、超声波除颤器、旋转器械、空气擦伤或激光治疗开瓣清创;2)切除袋消除种植体周围手术和种植体成形术，3)再生技术，有或没有膜(合成膜，可吸收的牛或猪胶原蛋白)，结合或不含骨替代品(含或不含生长因子的异体移植物，自体骨，异种移植物，羟基磷灰石或碳酸钙)。

额外的辅助治疗可能提高传统种植体周围炎治疗的有效性。²⁷与清创相比，抗菌治疗的清创能最大程度地降低探查深度。²⁸在12个月的随访中，与氯己定清创相比，米诺环素机械清创改善了种植体周围炎的治疗结果。^29、30铒:钇-铝-石榴石(Er:YAG)激光器和二氧化碳(CO2)激光器可以改善种植体临床参数长达6个月。^29日,31日Er:与清创和辅助洗必泰冲洗相比，YAG激光治疗也可能导致更大的探诊出血(BOP)减少。常用的方法有表面去污，种植体成形术，^29、30或者，与其他干预措施相比，牙科激光可能提供等效的效果。³²与洗必泰冲洗清创相比，甘氨酸粉末空气磨料的使用可大大降低BOP;并产生了与Er:YAG激光相似的临床结果。^30.对其他非手术种植体周围炎治疗的网络荟萃分析显示，与单独清创相比，非手术干预单独或联合导致探查深度更大的降低。²⁸

手术干预可使探查深度较基线降低30-50%。^32、33尽管再生手术报告了平均2 - 2.17 mm x线骨填充;^{32 - 35}使用带膜和骨移植的引导骨再生并没有报告可预测的积极结果。^{32、34、36、37}当所有的手术和非手术干预合并在一起时，手术方法的探查深度和临床附着水平得到了更好的改善。然而，当手术和非手术干预分开评估时，两种干预之间没有显著差异。³⁸

掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光也被证明具有拯救失败的种植体的潜力，通过结合激光辅助种植体周围炎方案(LAPIP)。一些病例报告已发表，以证明x线骨填充和临床附着增益。³⁹Nd:YAG在牙周炎影响牙齿再生的组织学证据^40-42可能是Nd:YAG种植体周围炎抢救的平行临床结果。

种植体周围炎的治疗被认为是成功的，如果被治疗的种植体报告平均探针小于5毫米，并且没有进行性骨质丢失。在12个月的随访中，Heitz-Mayfield等。⁴³76 - 100%的患者和75 - 93%的种植体成功治疗了种植体周围炎;他们报告的手术和非手术干预包括各种辅助治疗方案的组合。

研究数据的临床意义
尽管根据AMSTAR评级，上述大多数系统评论的质量都很高;⁴⁴他们得出的结论需要谨慎解释，因为他们所包括的研究有内在的局限性。这些局限性包括:不同的研究设计和种植系统，缺乏随访期和报告结果的标准化，英语语言的限制，以及不同的评估标准和种植体周围炎的定义用于纳入的文章。关于种植体周围炎治疗的其他局限性包括:病例选择、研究设计和治疗的异质性;研究数量少导致统计分析薄弱，偏倚风险高;种植体周围炎的治疗也没有金标准。

对于大多数系统评价，总是需要更多的随机对照试验。然而，尽管这些系统综述有局限性，但系统综述是我们现有研究的积累。至于正在进行的临床情况，这些是临床医生可以用来推断趋势并做出明智决定来管理种植体周围炎患者的唯一可用证据。

结论
根据系统综述中现有的已发表数据，建议如下:

种植体功能恢复5年后种植体周围炎的发生率较高，侵袭性牙周炎、慢性牙周炎或有牙周炎病史的患者发生率较高。
吸烟者患种植体周围炎的风险更高。
种植体周围炎患者TNF-a和IL-1β释放明显升高。
在种植体周围炎中活跃的微生物，不仅限于牙周病病原体，与牙周炎不同，还可能涉及一些机会致病菌，如放线菌聚集杆菌、牙龈卟啉单胞菌、中间普雷沃菌、连叶丹宁菌、齿龈密螺旋体、梭氏密螺旋体、金黄色葡萄球菌、厌氧葡萄球菌、中间葡萄球菌、炎链球菌、人疱疹病毒4号和5号、ep斯坦-巴尔1号、还有人类巨细胞病毒2号
全身性疾病包括不受控制的糖尿病和心血管疾病有较高的种植体周围炎风险。
种植体周围炎的手术治疗可以降低探查深度，但引导骨再生(GBR)是不可预测的。
手术和非手术干预的不同辅助治疗组合可以产生成功的种植体周围炎治疗结果，优于单独的清创。
需要更多的随机对照试验来研究种植体周围炎最有效的治疗干预措施。
在高危患者中，种植体后的维护对减少种植体周围炎可能至关重要。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

通讯作者:Miriam Ting, DMD，女士，宾夕法尼亚州保利市兰开斯特大道250 W 215室，邮编19312。
电话:(610)601-8848，传真:(412)365-5261，电子邮件:thinkdentallearninginstitute@gmail.com

披露:MT和JBS在此出版物上没有利益冲突。

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