使用槟榔液导致口腔癌:巴布亚新几内亚青少年槟榔液预防和戒烟的介入分析以及牙医作为全球公民的作用-口腔健康小组

在亚太地区人群中经常观察到的红色微笑是槟榔果(BQ)的标志，槟榔果是一种致癌种子，全球约有6亿人咀嚼(Ping-Ho et al.， 2017)。这种做法深深植根于亚太文化;然而，BQ被广泛认为会导致多系统的不良健康影响和口腔癌(Chu, 2001;Moe et al.， 2016;Ping-Ho et al.， 2017)。尽管BQ被列为一类致癌物，世界卫生组织(WHO)在2012年宣布将其列为紧急公共卫生威胁，但许多人仍然认为并宣传它是无害的、有益健康的(国际癌症研究机构[IARC]， 2018)。因此，迫切需要全球意识到BQ的有害影响，并制定和实施有效的策略来降低全球发病率和死亡率。这篇论文将描述口腔癌作为BQ使用的结果的全球健康问题。Chen等人(2018)旨在巴布亚新几内亚(PNG)青少年BQ预防和戒烟的干预措施将被介绍和分析，以认识其成功和障碍，以帮助为未来的BQ预防和戒烟策略提供信息。还将讨论全球健康、全球公民以及牙医在全球、国家和地方层面预防和戒烟BQ方面的作用。

全球健康问题描述:口腔使用槟榔饮料会导致癌症
BQ是继烟草、酒精和咖啡因之后的第四大最常见的精神活性物质(Sullivan & Hagen, 2002)。虽然从技术上讲，咀嚼的是槟榔，但槟榔和槟榔这两个词经常互换使用(IARC, 2018)。“液体”一词指的是放入口腔、咀嚼和吞咽的物质混合物(IARC, 2018)。根据个人和文化偏好，BQ可能含有多种成分，例如烟草、调味品和甜味剂;然而，它最常见的是覆盖在熟石灰上，并折叠在槟榔叶中使用(IARC, 2018)。在本文中，术语BQ将用于指咀嚼槟榔的任何制剂，包括单独的槟榔和所涉及的所有外加剂。

口腔癌与全球疾病负担
口腔癌是全球最常见的癌症之一，估计年发病率为30万例(Bray et al.， 2018)。在过去十年中，口腔癌的全球发病率、死亡率和残疾调整生命年(DALYs)都有所增加，主要发生在亚太国家(Ren et al.， 2020)。口腔癌是一种多方面的非传染性疾病(NCD)，与酒精、烟草、饮食、口腔卫生、人乳头状瘤病毒和BQ咀嚼等无数风险因素和病原体有关(Warnakulasuriya, 2009)。有报告将亚洲口腔癌发病率的上升归因于烟草制品的使用和BQ行业的发展(Ren et al.， 2020)。据估计，亚太地区一半的口腔癌可以通过戒烟来预防，其中台湾和中国的人口归因比例为53.7%，印度为49.5% (Guha et al.， 2014)。世界上至少有10-20%的人口在咀嚼BQ，其中大部分集中在亚太国家(Little et al.， 2015)。BQ常被拿来与烟草比较，因为它具有相关的兴奋剂和抗焦虑作用，导致习惯化、成瘾和戒断(Benegal等人，2008;Bhat et al.， 2010)。尽管BQ的使用通常与烟草有关，但它与口腔癌单独存在关联(IARC, 2018;Trivedy et al.， 2002)。

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图2

BQ的照片。注意槟榔叶，槟榔果，和氢氧化钙浆液。图片由Peter Fritz博士提供。

图3

社会文化影响
BQ在亚太地区的使用具有悠久的社会文化作用，可以追溯到11世纪的皇家宫廷(Singh et al.， 2020)。从历史上看，BQ在《爱经》中引用的社会语言、诗歌和性关系中都很突出，今天仍然深深植根于社会接受和家庭、朋友和企业之间的社会关系中(鲁尼，1993;Singh et al.， 2020)。在文化上，BQ已经融入了许多印度教和佛教的习俗，并在许多宗教仪式上作为传统的供品，如出生、死亡和婚姻(Wangdi & Jamtsho, 2020)。由于BQ长期以来的社会和文化影响，BQ在传统的印度草药中用于治疗消化不良、阳痿、寄生虫感染和预防怀孕期间的孕吐，因此人们普遍认为使用BQ对健康有很多好处(Auluck等人，2009;斯特里克兰,2002)。

性别和性别影响
社会中根深蒂固的社会建构的性别意识形态导致男性和女性咀嚼BQ的患病率和行为不同(Yap等人，2008)。一项基于跨国人群的横断面研究发现，在台湾和中国大陆，男性BQ滥用患病率(4.9%-13.0%)高于女性(0.8%-1.7%);然而，在马来西亚和印度尼西亚，女性患病率(22.7%-46.3%)高于男性患病率(8.9%-11.6%)(Lee et al.， 2012)。同样，不丹等较小的国家报告了关于性别和性别流行率的相互矛盾的国家内部研究(Dorji等人，2012;Wangdi & Jamtsho, 2020)。虽然国家之间的差异可能是涉及社会和文化差异的多因素，但研究人员将性别和性别患病率的差异归因于研究样本中女性的代表性不足(Wangdi & Jamtsho, 2020)。由于口腔癌发病率的增加，这种研究中的代表性不足可能导致女性的预后较差。在性别BQ行为模式方面，缅甸的一项研究显示，男性更频繁地使用BQ来展示权力、冒险和男子气概，而工人阶级男性则使用BQ来保持精力和耐力(Moe等人，2016)。其他研究发现，女性使用BQ和无烟烟草的比例增加，因为女性吸烟在文化上是不合适的，而且男性更容易被使用BQ导致牙齿染红的女性所吸引(Constance等人，2019;Murphy & Herzog, 2015)。 Overall, limited research has been conducted on why BQ prevalence and behaviors differ among sex and gender. More research on this topic can generate useful information when constructing BQ cessation and prevention programs.

经济和政治影响
在大多数亚太国家，经济以BQ贸易为基础，它代表了人们的重要收入来源(Singh等人，2020;Wangdi & Jamtsho, 2020)。由于BQ生产和加工创造了数千个就业机会，因此，由于BQ会造成失业，因此在亚太经济体中减少BQ并不是有利的，这是一种常见的误解(国际劳工组织[ILO]， 2018)。亚太地区对BQ产生的收入的研究是有限的，因为超过68%的这些国家在非正规经济中运作，非正规经济是由政府不受管制的工人定义的(ILO, 2018)。不受管制的工人导致不受管制的BQ生产，分销和贸易-导致BQ产品容易获得，缺乏来源控制，导致全球流行，发病率和死亡率(Singh等人，2020)。需要制定一个全面和综合的战略，包括一系列政策部门以及重要的机构和社会利益相关者，以控制非正规经济产品(如BQ)的负面影响，以保持其创造的大量就业机会(国际劳工组织，2018年)。

研究对象:巴布亚新几内亚(PNG)青少年
巴布亚新几内亚是一个中低收入国家，由于缺乏基础设施和财政资源，几十年来一直在努力提供优质保健服务(联合国开发计划署，2021年)。由于牙医严重短缺，口腔健康状况特别差，导致龋齿、牙周病、面部创伤和口腔癌的发病率很高(Crocombe et al.， 2017)。巴布亚新几内亚国家卫生计划(2011-2020年)强调需要改善卫生保健，但未将口腔卫生确定为优先事项(Kelwaip等人，2020年)。

目前，BQ以加工BQ产品的形式在亚太青少年中越来越受欢迎(Wangdi & Jamtsho, 2020)。研究表明，大多数BQ开始发生在亚太地区的青少年，从11.7岁到13岁(Chen et al.， 2011)。世卫组织STEPS调查发现，巴布亚新几内亚青少年的BQ率为79%，其中大多数报告每天使用(世卫组织，2012年)。巴布亚新几内亚年轻的每日BQ使用者已经显示出口腔恶性肿瘤的迹象，使他们的风险更高(Oakley等人，2005)。根据最近的文献综述，巴布亚新几内亚的口腔癌全球发病率最高(20.4)，其次是巴基斯坦(12.2)/ 10万人，BQ使用率最高(国际癌症研究机构，2018年;Gunjal et al.， 2020)。这些统计数据表明，由于BQ的使用，巴布亚新几内亚青少年可能是巴布亚新几内亚不成比例的高口腔癌发病率的驱动因素。

巴布亚新几内亚青少年BQ使用动机研究有限;然而，研究表明，在亚太地区相似的青少年群体中，有四个共同的领域可以解释为什么这个年龄段的人使用智商很高。这四个常见的领域是:个人、社会、文化和政治经济因素(Dalisay et al.， 2019)。个人领域包括内在风险因素，如高风险行为和与BQ使用相关的感知积极结果(Dalisay et al.， 2019)。社会领域包括缺乏抵制同伴和家庭压力的社会成熟度(Dalisay et al.， 2019)。文化和政治经济领域包括加强文化规范和容易获得(Dalisay等人，2019)。这四个领域表明巴布亚新几内亚青少年咀嚼BQ的动机在很多方面都是成年人独有的。青少年是一个易受影响的年龄组，在这个年龄组开始使用BQ，并逐渐发展为经常使用;从而增加口腔癌的发病率。因此，在这个易受影响的年龄，全面的教育是至关重要的，它针对所有四个领域。

兴趣干预:巴布亚新几内亚青少年BQ咀嚼的教育项目
最近的一项系统综述揭示了1990年至2018年间针对BQ使用的21项全球干预措施(Das et al.， 2020)。公布的策略包括产品禁令、媒体宣传、教育、戒烟和微观、中观和宏观层面的税收(Das et al.， 2020)。虽然这些干预措施产生了有希望的结果，但针对青少年使用BQ的成功干预措施很少，这一年龄组缺乏对BQ有害影响和戒烟动机的了解(Chen et al.， 2018)。台湾研究者Chen et al.(2018)在中小学生中实施了一项教育计划，研究健康教育对BQ预防和戒烟的有效性。本节将概述这一干预措施的细节，重点关注后一群体——巴布亚新几内亚的青春期中学生。

台湾海外医疗中心和彰化基督教医院联合发起了该项目，作为巴布亚新几内亚口腔癌预防策略(Chen et al.， 2018)。该项目还得到了台湾卫生福利部和中华民国的支持(Chen et al.， 2018)。来自巴布亚新几内亚第二大城市莱市的两个班16岁的中学生接受了关于口腔癌主题的30分钟讲座，包括流行病学、病因学、临床表现、临床管理和治疗。学校用英语授课，因为英语是当地主要的教学语言。从447名参与者中随机抽取65名参与者完成口腔癌、BQ和烟草知识的前后问卷调查;然而，只有55名参与者完成了两份问卷，使他们有资格参加这项研究。

干预结果发现，只有76%的巴布亚新几内亚青少年知道BQ会导致口腔癌。青少年将BQ称为绿色黄金，对健康有许多积极影响;然而，干预显示在青少年使用智商的有害影响的认识显著提高。尽管知识有所提高，但这些讲座并没有成功地激励戒烟者改变行为。研究人员相信，通过提供短短的30分钟的讲座，他们成功地让青少年了解了BQ的潜在有害影响，从而阻止了BQ习惯。

图4

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干预分析:巴布亚新几内亚青少年BQ咀嚼教育计划
Chen等人(2018)的干预措施成功地向巴布亚新几内亚青少年提供了有关BQ在口腔癌中的有害影响和作用的知识;然而，由于各种原因，它不是一种有效的BQ预防和戒烟干预。这种干预并没有解决BQ在巴布亚新几内亚社会的社会、文化、性别和政治经济领域根深蒂固的本质。关于如何支持戒烟的策略不存在，该计划未能改变人们对戒烟的态度。

社会，文化，性别和性别的成功和障碍
该干预措施未能成功地改变青少年对戒烟的态度，因为它在青少年群体和两个年龄组之间缺乏个性化的方法。最近的一项研究表明，传统的以学校为基础的干预措施尚未对中年青少年有效，因为无法解决青少年对地位和尊重的敏感性，尽管此类干预措施对年幼的儿童有益(Yeager等人，2018)。由于个体差异，青少年在不同的时间准备改变(Haleem et al.， 2015)。因此，持续和个性化的教育可以确保个人在准备改变时得到所需的支持。此外，在其他亚太地区，使教育在内容和交付方面更加全面，包括视频和同伴讨论，也被证明是成功的(Singh et al.， 2020)。此外，一个更长期的项目可能更有益，因为巴基斯坦的研究人员发现，提供重复和强化的口腔健康长期教育项目在改变青少年的知识、态度和行为方面更有效(Haleem et al.， 2015)。

这种干预是通过殖民视角提供的，不使用巴布亚新几内亚的母语进行教育(Farmer等人，2009年)。使用英语被发现是主要语言为Tok Pisin的青少年和教师的障碍，因为他们缺乏一定的理解(Chen et al.， 2011)。在关岛开展的一项教育干预也存在类似的障碍，强烈建议以当地语言编写项目材料，以便更好地吸收(Moss等人，2015年)。如果在BQ比率较高且英语水平较低的巴新农村地区实施这一干预措施，那么以社区为基础的基层设计，包括巴新社区的参与性规划，可能比殖民框架更成功。

这种干预的一个成功之处是使用当地教师来传授其内容。使用当地社区成员是成功的，因为他们更受亚太青年的信任(Chudgar & Shafiq, 2010)。然而，BQ社会文化障碍并没有在讲座中得到解决，这可能导致人们对BQ戒烟的态度缺乏改变。巴布亚新几内亚一个很大的社会文化障碍是BQ在家庭文化中的参与(Singh et al.， 2020)。BQ在家庭中广泛存在，来自咀嚼BQ家庭的青少年咀嚼的可能性是来自戒断BQ家庭的青少年的14倍(Dorji et al.， 2012)。家庭参与青少年教育是有效教育的主要决定因素之一(Chudgar & Shafiq, 2010)。虽然没有已知的以家庭为中心的方法来帮助青少年戒烟，但Moss等人(2016)发现，以家庭为中心的方法在关岛成年人中是成功的。在PNG文化中改变BQ的使用是很困难的;然而，通过教育改变观点需要以家庭为中心，并与当地社区成员和领导人合作，以避免在此过程中否定巴布亚新几内亚的文化和传统。

在这项干预中，性别和性别青少年结果之间缺乏透明度也是一个障碍。由于对巴布亚新几内亚青少年性别间BQ使用模式的研究有限，研究人员本可以比较男孩和女孩在教育信念、知识和态度上的差异。如果在巴布亚新几内亚男性青少年中看到与缅甸男性相似的BQ男性意识形态，这一信息可能有助于指导未来停止BQ的性别敏感行为改变方法。

政治和经济的成功和障碍
这种干预的另一个成功之处是对BQ有害影响进行早期教育，因为已知早期干预在BQ预防和戒烟策略中是有效的(Haleem et al.， 2015)。
但是，如果将青少年教育战略作为巴布亚新几内亚政策的强制性规定，将会得到更好的利用。考虑到BQ消费与巴布亚新几内亚的权威、政治和经济密切相关，这是很困难的(Singh等人，2020)。巴布亚新几内亚等发展中国家往往缺乏在学校实施这种强制性规划的人力和财政手段(世卫组织，2003年);然而，BQ相关口腔癌给亚太地区带来的经济负担远远大于该行业产生的收入(Singh et al.， 2020)。在亚太地区，由于与BQ相关的非传染性疾病发病率和死亡率，大量资源和生产力损失，由于非传染性疾病的资金继续严重不足，给政府带来了巨大的财政压力(Reubi等人，2016)。巴布亚新几内亚等发展中国家进一步缺乏资金支持，导致缺乏关于BQ健康后果的知识和流行病学研究，无法实施全民医疗保健(Ghani等人，2011年;(goldman Sachs), 2012;Wang等人，2018)。需要更加注重为口腔癌的非传染性疾病预防战略和政府关于BQ预防和戒烟战略的政策提供资金。

虽然不是干预的直接障碍，但提供关于为什么使用BQ有害的教育，同时目睹巴布亚新几内亚居民普遍使用BQ，可能会让青少年感到困惑。巴布亚新几内亚的政策应包括更严格的BQ法规，因为巴布亚新几内亚80%的居民参与非正规经济(ILO, 2018)。例如，由于青少年广泛使用BQ产品，印度已经禁止了BQ产品，这已被证明是有效的(Garg等人，2014)。除了学校的传统教育外，印度政府还开展了一项宣传活动，使人们对BQ有了更好的了解，对BQ持消极态度，BQ使用者有了更多的戒烟意愿和行为(Murukutla et al.， 2012)。巴布亚新几内亚政府官员需要制定BQ禁令，向青少年传达更清晰的信息。

全球健康、全球公民和牙科角色
全球健康的定义通常被认为特别侧重于解决低收入和中等收入国家的卫生不平等问题(turcote - tremblay等人，2020年);然而，全球健康更具包容性，将每一项健康挑战都视为跨国决定因素，包括全球和地方环境(Holst, 2020年)。例如，亚太社区是西方国家中最大和发展最快的少数民族之一(Singh et al.， 2020)。全球化的影响和亚太人口跨境流动的增加正在导致加拿大疾病模式的变化，例如由于BQ的广泛传播而导致口腔癌(Singh等人，2020)-从而将口腔癌确立为全球和地方问题。尚未确定全球卫生的正式定义;然而，霍尔斯特(2020)将这一术语定义为促进人权和普遍的健康权，并涵盖社会、经济和政治观点。这个定义在试图减轻诸如BQ使用等根深蒂固的坏习惯时很有用，因为它包含了伴随BQ使用的无数视角。全球卫生还应包括了解我们如何能够在全球范围内共同努力，改善弱势群体的资源，以及不同学科如何能够共同努力，解决任何国家或政党都无法单独解决的卫生问题。在巴布亚新几内亚青少年中实施的早期教育项目中使用的台湾外部资源证明了这一点，该项目通过BQ知识和戒烟来帮助降低巴布亚新几内亚口腔癌的发病率。

全球公民身份和教育的概念已成为全球健康领域最近的一个焦点，它认为一个人的责任不限于特定领域，而是扩展到普遍领域，超越了每个国家为增强普遍权利、全球互联性和全球道德责任而建立的边界(Pais & Costa, 2020年)。全球健康教育需要多学科战略来应对复杂的全球问题，如BQ在亚太地区非传染性疾病中的作用(Holst, 2020)。为了履行全球公民角色并成功成长，从业人员需要提高政治意识，考虑多种观点，倡导改善当地和全球对资源的获取，并批判性地自我反思他们在全球卫生政治化领域的地位(Bozorgmehr, 2010)。此外，理解全球相互联系和重视多样性为我们采取行动并有意义地挑战全球不公正提供了基础。

为了将全球公民意识带到口腔癌问题的最前沿，牙科专业人员必须考虑影响全球、国家和地方政策的社会、文化、性别和政治经济因素(Bozorgmehr, 2010)。在全球范围内，牙医可以倡导对更有效的BQ戒烟计划进行更多的研究，并游说在亚太地区儿童和青少年中建立强有力的、早期的社区教育项目。在全国范围内，加拿大已经禁止使用烤肉;然而，以前的使用仍然会使个体易患口腔癌(IARC, 2018)。由于全球旅行、移民和商业制造的BQ产品的可及性增加，加拿大人口日益多样化，因此倡导全国BQ筛查和戒烟计划应该成为为高风险人群提供适当护理的重点(Cesario, 2017)。从地方的角度来看，加拿大牙医可以与当地卫生保健提供者和社区组织合作，就BQ的有害影响以及如何识别BQ使用的迹象开展当地教育活动，以便为患者提供适当的教育和早期干预。BQ戒烟干预措施需要在文化上适当，并用母语进行解释(公共卫生法律中心，2017)。虽然需要集体努力才能产生全球影响，但牙医具有独特的优势，可以在口腔癌筛查期间提供BQ教育，并在地方和全球层面倡导加强口腔健康和停止BQ的努力，以减少口腔癌的发展轨迹。

结论
由于BQ的使用，口腔癌发病率在全球范围内呈上升趋势，尤其是在亚太地区。BQ的使用深深植根于社会、文化、性别和政治经济领域，在制定BQ预防和戒烟策略时需要考虑这些因素。分析了巴布亚新几内亚青少年预防BQ使用的教育干预措施。讨论了成功案例、障碍和建议，以便更好地为未来的干预措施提供信息。牙科医生需要了解BQ的使用和口腔癌的发病率在全球，国家和地方层面。作为卫生保健提供者，了解全球趋势和问题可以更好地确定我们作为全球公民的立场，为所有人提供更好的健康结果和减少口腔癌的全球负担提供最终的共同目标。

口腔健康欢迎这篇原创文章。

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作者简介

Meagan Noble最近完成了多伦多大学的护理硕士学位，护士执业(NP)学位，并获得了复苏科学的合作专业学位。作为一名注册护士，她曾在加拿大各地的急诊科和Dr. Peter Fritz牙周健康与种植手术诊所工作。作为一名应届毕业生，梅根很高兴能在安大略省北部为加拿大土著卫生保健服务开始她的职业生涯。