肿瘤患者的药物相关骨坏死:在处理病灶稳定性方面的跨专业交流可能比病灶解决更重要-口腔健康组

摘要

在接受肿瘤剂量骨修饰剂(BMAs)治疗时被诊断为MRONJ的患者，没有足够的证据支持或反驳停用BMAs。在与患者和牙科专家讨论的情况下，治疗医生可以酌情推迟BMA的管理。重要的是与牙科专家，患者和治疗肿瘤科医生就适当的管理策略进行沟通。肿瘤患者MRONJ的有效管理并不仅仅依赖于期望病灶消退是唯一可接受的结果。

药物相关性颌骨骨坏死(MRONJ)的定义是，在接受骨修饰剂(BMA)或血管生成抑制剂且无头颈部放疗史的患者中，可通过颌面部区域的口内或口外瘘探查、8周内未愈合的暴露骨或骨骼。^1、2这种情况可能涉及下颌骨或上颌骨。

表1列出了与MRONJ风险相关的常见药物。与MRONJ相关的BMAs主要包括双磷酸盐和denosumab。（表2）

表1

表2

bma是治疗骨转移性癌症患者、预防骨质疏松症、降低骨转移风险和治疗恶性肿瘤高钙血症的关键组成部分。这些药物提供了许多临床益处，包括降低骨骼相关事件(如病理性骨折和脊髓压迫)的发生率，减少对骨骼的放疗或手术需求。bma的使用与MRONJ有关，大约1%至9%的晚期癌症患者发生MRONJ。MRONJ的治疗具有挑战性，并可能导致严重的疼痛和降低生活质量。许多研究已经证实，预防性口腔护理方法与有效的口腔卫生实践相结合，与较低的MRONJ发生率相关。^3-16

癌症护理团队、牙医和牙科专家之间合作的重要性对于提高口腔护理和治疗前牙科检查依从性的意识和重要性至关重要。牙医可能是基于社区或基于医院的，通常是完成癌症治疗前牙科评估并提供长期预防性管理的提供者。牙科专家是在MRONJ临床管理方面具有专业知识的牙医。癌症治疗前的牙科评估类似于常规访问中的全面牙科检查，基于患者整体疾病稳定性和预后提高了牙齿清除的意识。（表3)例如，对于所有疾病稳定的患者或为预防骨质疏松症或降低骨转移风险而开BMA的患者，建议采用完整的牙科清除方案。部分清除方案将适用于伴有骨骼转移的BMA患者，但不适用于生命结束，而最低限度的清除牙科方案将保留给需要症状管理和避免急性感染风险的患者。国际口腔肿瘤学会/跨国癌症支持护理协会和美国临床肿瘤学会(ISOO/MASCC和ASCO)建议，接受BMA治疗的患者每6个月由社区牙医进行一次口腔随访，在注意到或怀疑MRONJ的情况下，转诊给牙科专家，并与肿瘤学家沟通。应报告病变的稳定性，并应每8周与牙科专家进行随访，直到病变消失。当病变解决后，患者可以与社区牙医恢复6个月的常规随访。

表3

多学科团队的所有成员应尽早解决与MRONJ相关的可改变的风险因素。这些风险因素包括口腔健康状况不佳，BMA开始后进行的侵入性牙科手术。假牙不合适，糖尿病未控制，吸烟。

历史上，粘膜完全愈合被作为反映MRONJ病变稳定性的原型指标;然而，现在已经认识到，基于MRONJ病变的粘膜未完全愈合而改变治疗的决定可能对患者无益。在某些病例中，病变稳定而不是完全愈合可能是可接受的结果。MASCC/ISOO/ASCO MRONJ实践指南中公布的建议结果类别旨在补充AAOMS分期标准。

在MRONJ治疗过程中，牙医/牙科专家应与医学肿瘤学家沟通病变的客观和主观状态-已解决，改善，稳定，或进展。MRONJ的临床过程可能会影响局部和/或全身治疗决定，即停止或重新开始bma。

临床病例比较

患者在拔牙12周后出现了可能通向骨的瘘管。病人无症状，无脓毒史，但由家庭牙医转介至牙科专家。患者病史包括转移性前列腺癌伴既往骨折史。他的ECOG状态为1。经过8周的随访，该患者的病变仍然存在且无症状。（图1一个）

图1一个

受试者B患者既往有多发性骨髓瘤病史，且控制不良。患者被转介到医学肿瘤学家的牙科专家进行MRONJ治疗。他的ECOG状态为3。患者无主诉口腔疼痛或创伤，但在12个月前开始BMA治疗前出现疼痛广泛性。随访8周后，病灶大小及症状均无变化。（图1 b）

图1 b

不考虑病变的范围和大小、影像学表现，只关注病变的状态，这两种病变在临床上都被认为是稳定的，但没有解决。根据每个患者的医疗状况，受试者A和B都从BMA治疗中受益;研究对象A为未来骨折风险的管理，研究对象B为骨髓瘤性疾病引起的骨痛的管理。这两个病例都说明需要解决这方面的管理，而不是病灶的完全解决。

总之，在接受bma治疗时被诊断为MRONJ的患者，没有足够的证据支持或反驳停用bma。在与患者和口腔健康提供者讨论的情况下，治疗医生可酌情推迟BMA的管理。与牙科专家、患者和治疗肿瘤科医生就管理策略进行沟通的重要性是关键。肿瘤患者MRONJ的有效管理并不仅仅依赖于期望病灶消退是唯一可接受的结果。

MASCC/ISOO/ASCO颌骨药物相关骨坏死临床实践指南的完整副本可在https://doi.org/10.1200/JCO.19.01186安大略健康症状管理到口腔护理:MRONJ可从以下文件下载:///C:/Users/dsaunders/Downloads/药物相关的药物治疗

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

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作者简介

黛博拉·桑德斯(Deborah Saunders)是东北癌症中心牙科肿瘤科的医学主任，也是安大略省萨德伯里北部安大略医学院的副教授。Saunders博士是国际口腔肿瘤学会的前任主席，也是与多国癌症支持护理协会(MASCC)/国际口腔肿瘤学会(ISOO)和美国临床肿瘤学会(ASCO)合作的临床实践指南的高级作者。