让我们为病历表格而兴奋-口腔健康小组

大多数牙医宁愿避免诉讼、监管投诉、医疗紧急情况或就此而言的任何临床不良事件。这样的事件至少会造成压力，消耗时间，侵蚀利润。最坏的情况是，不良事件演变成改变职业生涯的创伤性经历。幸运的是，有一种行之有效的解药可以帮助临床医生预防和减轻此类不幸事件。这叫做病史表!

如果你认为病史表格是文书问题，请听我说。的确，临床制图不像人工智能或3D打印那样令人兴奋;然而，也许这种情况应该改变。十年的牙科监管，医疗事故和风险管理已经清楚地表明，医疗历史的形式和过程的重要性是至高无上的。事实上，如果你的办公室里有任何一份文件有能力挽救一条生命，那么这份文件就是你的病人的病史表格(希望根据那里披露的信息建立的医疗警报)。考虑一下在牙科诊所发生的一些最常见的医疗紧急情况:出血过多、药物不良反应、过敏反应、晕厥、癫痫发作、心脏骤停、急性哮喘发作和糖尿病紧急情况。¹

如果处理不当，这些情况中的任何一种都可能导致严重的伤害、责任、压力和遗憾。如果你的病人有严重不良后果的风险，你难道不想知道吗?如果你的一名牙科助理被污染的器械经皮接触，他们难道不想知道他们治疗的病人是否携带任何血源性病原体吗?在这两种情况下，所需的信息应该在病史表格中找到。

如今，病史比以往任何时候都更重要

不幸的是，你我都知道，明天的复杂病人病历里的信息很有可能是过时的、不完整的、难以获取的、不正确的或缺乏的。然而，在降低风险方面，病史从来没有像现在这样重要:“牙科治疗期间的医学并发症越来越多地被预测到，因为医学治疗的进步延长了预期寿命。”²与此同时，“要求患者接受侵入性牙科治疗，例如种植或牙周手术的需求增加了……”^3.

大多数牙科诊所的患者安全事件是轻微的(或非常轻微);然而，情况并非总是如此。英国的一项研究发现，在过去10年里，有120人死于牙科诊所。同样，在荷兰，288名牙医的病人病历也被审查。调查发现，一年内报告了208起突发事件，其中包括一例心肌梗死引起的猝死。⁴这意味着牙医平均每16个月就会遇到一次紧急情况。虽然这个消息发人深省，但事实是不可避免的:随着人口老龄化和侵入性手术的增加，牙科诊所的伤害风险正在增加。

拥有一份准确的病史是开始而不是结束

解决这一不可避免的人口趋势需要临床灵活性，更广泛的相关条件的认识和各种药物的副作用和相互作用的专业知识。当一个病情复杂的病人以主诉要求进行侵入性手术时，牙医将不得不考虑各种治疗计划因素，这些因素在健康人身上可能是理所当然的。图1来自Cathy Bryant等人的一篇文章，展示了临床医生在为一个医学复杂的病人制定治疗计划时应该权衡的一系列因素。这些因素超出了通常的考虑范围:

图1

不要期望病人正确填写表格

建立一个可能产生可靠信息的过程需要了解患者的行为。如果你认为病人通常会正确填写病史表，那你就错了。如果你认为病人可能至少会包括过去重要的健康信息，那么再考虑一下。举个例子，让我们考虑一下直接口服抗凝剂(DOACs)的患者。不仅服用此类药物的患者数量在增加，而且这种治疗也与出血风险增加有关;此外，DOACs患者拔牙后出血很常见，发生率高达26%，可能从轻微到危及生命。⁶

考虑到这一事实，牙科研究人员开始研究有多少服用doac的患者在接受牙科护理之前将这些信息包含在他们的病史表格中。为此，Dao Volong, d.m.d.等人回顾了112例患者的图表，以确定在其健康史形式中包含双膦酸盐使用的百分比。研究结果令人吃惊:“在我们使用双膦酸盐的患者中，只有35%的人在健康史上报告服用了双膦酸盐。”⁷

患者可能没有提供这些关键的健康信息有几个原因。首先，患者在回答健康问卷时(在牙科诊所)可能不准确，因为他们不了解哪些医疗条件可能与牙科保健有关。患者也可能赶时间、文化水平低或健康素养低，或对披露某些信息感到尴尬。一项针对这个问题的定性研究得出结论:“披露行为会受到年龄、诊断史、披露史、牙医的专业程度以及口腔效应的知识和存在的影响。”⁸

好消息是有很多策略需要改进

在更大的医疗保健系统的现象有影响牙科。加拿大许多地区目前面临家庭医生短缺的事实，使牙医更有可能遇到没有初级保健提供者的病人。因此，患者可能存在未被发现的重大危险因素(如高血压)，或知道病情已无法控制(如糖尿病)。

虽然每个病人和情况都是独一无二的，但牙医可以采取一些措施来降低风险，为病人提供更好的护理。这些步骤包括:

记录病人的生命体征并记录发现，如血压和脉搏。
在病历笔记中记录患者的自我评价和客观情况。
协助病人寻找家庭医生。⁹
在治疗知情同意文件中列入关于在不充分了解整体健康状况的情况下接受牙科治疗的风险的具体用语。
建议患者非紧急或侵入性牙科治疗必须推迟，直到收集到健康信息，或具体情况得到控制。
确保对接受口腔手术的病人进行护理后的电话。
跟进病人，要求确认他们已经看过医生。

在考虑牙科治疗后可能出现的风险时，请记住，紧急情况可能立即在诊所出现，或者在药物不良反应或出血过多的情况下，在患者出院后完成治疗。为了防止这种紧急情况升级，在侵入性手术后对患者进行随访是一种良好的做法。

结论

过去的病史是牙医对病人经历医疗紧急情况的可能性进行风险评估的重要组成部分在考虑病史时，既要考虑病史形式的内容，也要考虑获得病史时所采用的过程。确保病人记录的准确性不是一个文书问题，它要求牙科团队理解并运用良好的沟通技巧。牙医需要了解他们的病人，而不是期望病人会自动或一成不变地透露重要信息。这些信息可能需要通过开放式的提问和对话来引出。考虑到这一点，在任何新的病人检查或随后的牙科咨询中，记录病史的目标是:(1)建立有效的牙医-病人关系，(2)获得病人相关病史和状况的准确和全面的信息。

如果你仍然不相信优秀的医疗记录的重要性，这是法律规定的;安大略省监管机构的指导意见说，“应该定期审查和更新患者的医疗信息，以确保其保持准确。”¹¹如果你遵循这条规则，你会有更多的满意的病人和更少的不愉快的意外!

口腔健康欢迎这篇原创文章。

参考文献

处理牙科诊所最常见的医疗紧急情况，可在https://oasisdiscussions.ca/2014/08/22/de/。基于《牙科从业人员的普通医学和外科:第3部分》，M. Greenwood和J. G. Meechan, BDJ, 2014年8月。
印度尼西亚语人群中欧洲医疗风险相关史问卷的心理测量分析，Yuniardini Septorini Wimardhani等，国际预防与社区牙科学会学报，2019。
Id。
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口腔外科:对医学复杂患者的考虑，Cathy Bryant等，初级牙科杂志，2022年9月;可在https://journals.sagepub.com/doi/epub/10.1177/20501684221112493获得。最后一次访问是2023年1月10日。
拔牙和肝素桥接治疗后直接口服抗凝剂的严重肾上腺出血，病例报告急诊医学，Simone Ehrhard等，2019;可在:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6875271/#:~:text=Excessive%20bleeding%20is%20a%20risk,to%20life%20threatening%20%5B3%5D。最后一次访问是2023年1月9日。
二膦酸盐使用及健康史调查问卷，Volong Dao, D.M.D.;Richard A. Kraut, d.d.s.， NYSDJ•2008年11月。
J. Edwards, G. Palmer, N. Osbourne and S. Scambler, BDJ, 2013。为什么患有艾滋病或糖尿病的人不向牙医透露他们的病史:一项定性分析。
医疗/牙科健康史，实践成功指南|管理专业风险|患者记录，图表和文件协议，美国残疾人协会;可在https://www.ada.org/resources/practice/practice-management/medical-dental-health-history获得。最后一次访问是在2023年1月10日。
《牙科患者的病史要点》，Mark Greenwood, PhD, MDS, DentUpdate, 2015年5月。
病史记录保存，安大略省牙医及其患者指南，RCDSO，可在:https://az184419.vo.msecnd.net/rcdso/pdf/medical-history-recordkeeping/RCDSO_Medical_History_Recordkeeping_Guide.pdf，最后一次浏览2023年1月9日。