下颌骨麻醉失败:神经通路异常

失败的下颌骨麻醉对患者和牙科医生都是一种负担，因为缺乏深度麻醉会导致疼痛、对牙科就诊的恐惧和重新安排预约。当考虑到诸如提供者、患者和使用的技术等因素时，下颌骨麻醉失败的发生率据报道高达50%。¹

正常下颌骨解剖

下牙槽神经起源于脑神经V3，是三叉神经的分支之一。它与下颌骨支内侧有密切的关系然后在舌部水平进入下颌骨管。下牙槽神经提供下颌骨牙齿的感觉神经支配。

下牙槽神经在下颌前磨牙区分为切神经和颏神经。颏神经通过颏孔出管，为下颌颊龈和嘴唇提供感觉神经支配。在大多数情况下，颏孔位于第一和第二前磨牙之间或在第二前磨牙下方。²切神经保留在下颌管内，对颏孔前的牙齿提供感觉神经支配。

图1

下颌骨麻醉失败的原因

下颌骨注射始于19世纪80年代，当时威廉·斯图尔特·霍尔斯特德(William Stewart Halsted)试图用可卡因对自己和同事进行下牙槽神经阻滞。⁴值得注意的是，这些下颌骨麻醉技术最初来源于白人男性的解剖结构。⁴由于种族和性别的不同，正常解剖结构的许多变化可能与先前的研究有所偏离，并可能对局部麻醉注射的成功产生深远的影响。⁵文献报道的解剖学差异包括下颌管裂、下颌管位置和支前伸。⁶其他因素包括患者焦虑、感染和高代谢。⁷沃特斯博士在他2020年口腔健康小组的文章中提供了详细的综述和解决这些问题的策略。⁸

除了影响下牙槽神经的生理过程外，还必须考虑其他神经对下颌牙的补充支配。有三种解剖神经变异可能导致下颌骨麻醉失败的假设。

对侧神经交叉支配
颈浅丛的副神经支配
下颌舌骨神经副神经支配(下颌舌骨神经)

Cross-innervation

对侧下牙槽神经交叉支配的假设已经在患者和尸体标本中进行了评估。Yonchak等人的一项研究将38名受试者随机分为两组，分别接受单侧或双侧下牙槽神经阻滞。⁹每个块使用3.6 mL 2%利多卡因和1:10万肾上腺素。所有受试者均出现嘴唇麻木，说明下牙槽神经麻醉成功。从单侧阻滞来看，只有39%的中切牙、50%的侧切牙和68%的犬成功麻醉。对于双侧阻滞，66%的中切牙、74%的侧切牙和76%的犬成功麻醉。由于双侧阻滞提高了麻醉成功率，可能存在下颌骨交叉神经支配。后牙的成功率也有增加的趋势，可能是由于后牙移动时交叉分支减少。由于双侧阻滞并没有产生100%成功的麻醉，可能存在支配这些牙齿的其他神经的额外吻合。

为提高前牙下颌骨麻醉的成功率，可常规应用双侧切神经阻滞。

颈丛神经支配

颈丛是起源于颈神经C1 ~ C4前支的一组运动神经和感觉神经。这个神经丛包含八个分支，其中两个分支被认为是下颌牙齿的附属神经支配。颈横神经包含C2和C3的分支，对颈部的外侧和前部区域提供感觉神经支配。耳大神经也起源于C2和C3分支，对腮腺、耳廓和乳突区域的皮肤提供感觉神经支配。

图2

Ella等人的一项研究通过解剖250具新鲜人类尸体头部的两半，评估了颈横神经和耳大神经的分布。¹¹他们发现99.2%的耳大神经和40%的颈横神经与下颌骨有接触。

为了确认支配下颌骨牙齿的颈神经丛的真实关系，Bitner等人评估了麻醉下颌骨这些神经的成功。¹²他们评估了40例诊断为症状性不可逆牙髓炎的患者，这些患者接受了失败的下牙槽神经阻滞，证实为严重的嘴唇麻木。患者接受2 mL 2%利多卡因，1:10万肾上腺素或经口内颈丛技术注射生理盐水。通过将短针以45度角穿过牙根以下的颊黏膜前庭区，与骨直接接触，完成口内颈丛阻滞。颈丛阻滞组60%的受试者麻醉成功，而盐水组为零。

这些发现支持在正确定位下牙槽神经阻滞导致麻醉不足时使用下颌牙局部颊部浸润。

图3

下颌舌骨肌神经支配

下颌舌骨神经是脑神经V3的分支，在进入下颌孔之前从下牙槽神经分裂出来。它向下颌骨的内侧延伸，位于口腔底部。这条神经为下颌舌骨肌和二腹肌前腹提供运动供应。Frommer等人在1972年完成的一项早期研究得出结论，20%的下颌舌骨神经纤维符合疼痛纤维的描述，支持了下颌牙齿感觉神经支配的可能性。¹³

图4

Wilson等人完成的一项研究评估了37具成人尸体中下颌牙槽神经的下颌舌骨神经分支点。¹⁵他们发现，与下颌骨管的平均分支距离为14.7毫米，高于标准下牙槽神经阻滞技术建议的通常水平(10毫米)。他们还发现，神经可能被蝶下颌韧带从局麻药溶液中保护起来。此外，下颌舌骨神经延伸至舌孔的发生率为43%，这种延伸偶尔与对侧切神经相连。因此，下颌舌骨神经可同时支配下颌牙齿的副神经和对侧神经。标准的下颌骨阻滞可能无法麻醉该神经，由于下标志定位和解剖干扰。

已经提出了几种注射方法来克服下颌牙下颌舌骨神经的副神经支配。常用的方法是在牙齿舌侧远侧进行局部麻醉。¹⁶这种注射应保持在浅表，不超过2-3毫米粘膜以下的深度。针尖也应靠近下颌骨，以避免更多的内侧结构，如沃顿管和舌动脉。

图5

另一种成功麻醉下颌舌骨神经的下颌神经阻滞技术是Gow-Gates阻滞。这种注射技术包括从对侧前磨牙接近髁状突颈部。这样，针的插入点更高，可以在下颌舌骨神经分支之前麻醉下牙槽神经。一些研究表明，采用适当的Gow-Gates技术进行下颌骨麻醉的成功率为95%以上，可能是由于麻醉了这些副神经纤维。¹⁷

图6

Sutton的一篇综述文章指出，下颌前牙神经支配的下颌舌骨神经纤维可以通过经口外入路将针插入下颏后孔附近(下缘结节下方)麻醉目前还没有其他文献评价该方法的有效性。

结论

下颌骨麻醉失败的高发生率可能是由于神经的解剖变异。对侧神经交叉支配可通过双侧神经阻滞解决。在下颌骨颊侧使用口内颈丛阻滞可成功地抑制颈丛浅表神经支配。来自下颌舌骨神经的副神经支配可通过使用Gow-Gates阻滞、舌浸润或靠近下颏后孔的口外浸润来解决。如果这些方法失败，可以考虑使用补充的韧带内注射或骨内注射。这些建议总结在表1．

表1

神经通路异常	下颌的牙齿的支配	注入技术	补充注射
Cross-innervation	颏孔前的牙齿	双侧切口神经阻滞
颈浅丛	后牙齿	局部颊浸润
下颌舌骨肌神经	后牙和前牙	舌部浸润 Gow-Gates块口外下颏后孔注射	Intraligamentary注入 Intraosseous注入

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

参考文献

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作者简介

露西亚·桑托斯(Lucia Santos)目前是多伦多大学(University of Toronto)的二年级牙科麻醉科住院医师，此前她在那里完成了牙科外科博士学位。她还在病童医院(SickKids)进行研究，在那里她专注于新生儿疼痛管理。她的电话号码是lucia.santos@mail.utoronto.ca．