麻醉师在小儿牙科手术围手术期护理中的作用-口腔健康组

所有年龄的儿童都可能因为各种各样的症状而需要牙科护理，从牙齿出疹时的疼痛、龋齿和感染，到为牙齿错位使用牙套，以及对有特殊需要的儿童进行复杂的面部骨骼修复。

儿童牙科手术要求孩子安静安静，张嘴，以确保手术安全无痛。然而，这种治疗往往与儿童焦虑和恐惧的增加有关，这是接受和容忍治疗的重要障碍，导致不合作行为和进一步拖延。¹这些程序的固有性质要求儿童保持不动，张大嘴巴，忍受牙钻发出的噪音，接受用一系列仪器探索口腔，并接受麻醉注射，这些往往是儿童难以经历的经历。因此，我们需要了解恐惧和焦虑的原因，并制定有效的策略，以确保儿童的最佳治疗。

随着儿童的成长和发育，他们对疾病、医疗干预和医院经历的理解会随着他们的情绪、认知和行为状态而不断发展。尽管从宫内生活的第20周开始，疼痛通路是完整的，并随着年龄的增长而继续成熟和分化，但2岁的孩子将无法区分疼痛和压力。另一方面，学龄儿童可以理解概念，抽象思考，并在提供有关程序的事先信息时配合治疗。因此，人们需要了解各种行为策略、镇静方式、全身和局部麻醉技术，这些技术可以安全地用于儿童，以在牙科手术期间提供高质量的护理。¹

常见的手术室牙科手术包括拔牙和修复龋齿，应用密封剂，在阻生牙齿上应用正畸托槽，以及清洁牙齿以保持最佳牙齿健康。²

我们简要介绍了各种心理和药物干预，可以尝试在不同年龄组的儿童，以确保平稳进行镇静和麻醉的儿童进行牙科手术。

支持接受牙科手术的儿童

一般的指导方针

儿童最佳牙科保健的两个关键方面包括:确保口腔健康(这往往需要手术干预)，以及确保儿童能够并愿意继续根据需要使用牙科服务。²当父母和孩子经历牙科体验时，麻醉师努力评估孩子以确定牙科手术理想的镇静水平是至关重要的。麻醉师需要清楚地与患儿和家长沟通并提供有关诊断和手术的相关信息，并获得他们的同意。

镇静的适宜性应通过重新查看儿童现有或过去的医疗或手术情况的医疗记录来评估。既往镇静麻醉史，过敏史和用药史，目前的身体状况评估，包括儿童体重和气道需要记录。

如果担心气道困难或呼吸问题，如果婴儿、新生儿或ASA级别为>3的儿童需要牙科治疗，则应由训练有素的儿科麻醉师参与。在牙科诊室应该有能够立即获得复苏和监测设备的设施。

最终镇静细节应考虑镇静的目标水平取决于程序，具体禁忌症，副作用和/或患者/家长对程序的偏好。^3.禁食指南应明确规定的程序和最后的食物和液体摄入量在患者图表中注明。然而，如果所需的镇静深度过于适度，且无法保持言语接触，则需要应用2-4-6禁食规则*。镇静/手术期间的常规监测包括记录心率、血压、呼吸、氧饱和度、末潮二氧化碳以及手术期间的疼痛和应对评分。

心理准备

儿科牙科镇静的目标之一包括减少和预防与手术相关的恐惧和焦虑的双重目标，并确保儿童对手术的合作。⁴

研究已经证明，在童年时期暴露于有害刺激的儿童对医疗保健有发展成显著消极回避态度的风险。他们容易出现行为问题，如创伤后应激障碍、慢性疼痛等。因此，强调多学科管理考虑到情绪，认知，心理和药理学技术，以减轻疼痛和焦虑的儿童在牙科手术是有保障的。⁵

心理准备包括提供有关手术的信息，孩子预期的各种感觉以及在手术期间如何应对。

可采用的各种非药物技术包括:

a)告诉-展示-做技术-在这种基于儿童发育年龄的行为技术中，麻醉医师在无威胁的环境中，口头告知手术的内容、原因和方式，然后利用视觉、嗅觉、听觉和触觉线索演示手术，最后在可行的情况下完成手术。（图1 a和b）

图1一个

图1 b

b)语音控制技术，麻醉医生可以通过改变音调、音量或音调和速度来调节他们的声音，以指导病人的行为。

c)积极强化技术包括为要求的行为提供奖励，形式包括玩具、信物、口头表扬和积极的面部/声音表达。

d)术前参观医院科室和手术室设置，或虚拟参观，减轻第一次或焦虑的患者和家长的压力。（图2）

图2

药物制剂

为了便于手术前静脉插管，应鼓励局部应用局部麻醉药膏，如EMLA在首选静脉注射部位。“针”的位置会引起许多孩子的焦虑。（图3a、b、c）

图3

图3 b

图3 c

对乙酰氨基酚(北美为对乙酰氨基酚)和布洛芬可在手术前1小时口服，作为缓解疼痛的预用药剂。调味口服咪达唑仑0.5 mg/kg的剂量通常是幼儿镇静剂的选择，尽管这在加拿大还没有。右美托咪定鼻内给药剂量为2ug/kg，在接受牙科手术的老年和困难儿童中也被安全地用作镇静剂。⁶

术

a)家长到场:

儿童对住院和与父母分离进行牙科手术的反应各不相同。6个月以下的婴儿通常不会因为分离而感到不安。较大的婴儿和年幼的儿童(6个月到5岁)在手术时与父母分离会使他们非常不安，这需要仔细计划以确保减少分离焦虑。学龄儿童对分离不那么难过，他们更关心手术过程，他们经常对手术包括什么，手术中醒来，手术后的疼痛有最严重的误解。牙科手术的麻醉诱导对孩子和父母来说都是一件有压力的事情。偶尔，由于各种后勤问题，如时间表延误，手术清单推迟，健忘，可能会延迟给药(26%)。²在这种情况下，父母中的任何一方都可以自愿穿着特殊的无菌服装在牙科/手术室里陪伴孩子。^7、8

残疾儿童的父母在引产时可以给麻醉师很大的帮助。与家长和孩子的解释和良好的沟通，往往能在很大程度上减少术前焦虑。然而，如果父母继续保持焦虑，他们的焦虑可能会转移到孩子的焦虑水平，最好的建议是这样的父母不要陪孩子去牙科套房。明智的做法是，事先向家长解释他们的孩子在麻醉诱导期间将如何反应，通过身体动作，如向上翻白眼、胳膊和腿的运动以及转动头部。他们应该确信这些是在诱导过程中看到的正常反应。一旦孩子被诱导/入睡，父母可以被护送回等候室。（图4 a和b）

图4

父母(白色连体衣)帮助护士引导病人进入手术室。一些家长直接陪同孩子进入手术室，而另一些家长则在手术室门口离开。

b)面罩麻醉及静脉插管:

在手术室里，孩子可以躺在桌子上，也可以坐在父母的大腿上，由父母和麻醉师自行决定。在此过程中，将含有吸入剂的口罩轻轻涂抹在孩子的脸上。七氟醚因其起效快、并发症少而被广泛用作诱导剂。其他有利于其使用的特性包括低血^9、10气体溶解性，诱导和恢复时间更快，可忽略的刺激性，最小的呼吸刺激，稳定维持麻醉，较少的血流动力学变化。

吸入麻醉被认为是小儿麻醉的支柱，由于针焦虑在各年龄段儿童中普遍存在，常用于诱导麻醉。与针头相比，靠近面部的透明甜美塑料口罩是一个容易接受的选择。

一氧化二氮与七氟醚和氧气一起使用，因为它具有很好的中枢镇痛和镇静作用以及第二气体作用。¹¹诱导后静脉插管的时机取决于麻醉医师在眼睑反射丧失后的判断。根据以往文献的证据，建议等待2 - 4分钟的最佳时间，在失去睫毛反射后尝试静脉插管，使用七氟醚和氧气，同时使用或不使用一氧化二氮，EMLA霜和预用药。^{12 - 14}

c)鼻气管插管:

鼻气管插管是在牙科手术期间将空心管通过鼻孔、咽喉进入气管，以提供氧气和通风。大多数儿科牙医倾向于鼻气管插管¹⁵对于气道管理，由于左右移动管不会干扰治疗，它减少了治疗过程中因头部运动而导致管移位的可能性，可以轻松完成咬合的评估。偶有鼻气管插管合并鼻出血、腺样体脱位、咽鼓管阻塞、上颌鼻窦炎和菌血症。¹⁶麻醉专家通过鼻气管插管时，只在很偶然的情况下才会发生鼻出血。几种方法已被描述为减少鼻出血的发生率，包括选择更通畅的鼻孔，使用润滑凝胶，使用更小的气管管(TT)，加热TT¹⁷并将TT伸缩成导管。¹⁸此外，鼻内前用外用血管收缩剂如木美唑啉可显著降低鼻出血的发生率。^19、20或者，也可以通过气管插管进行麻醉²¹或喉罩气道(LMA)22，根据儿科牙医和麻醉师的共同讨论。在气管插管后，牙医会在口腔中插入咽喉包，以防止血液渗入气管和食道。在整个手术过程中，麻醉医师根据手术和血流动力学反应的不同阶段，使用适量的麻醉气体、肌肉松弛剂和阿片类药物对儿童进行管理。（图5a, b, c）

图5

图5 b

图5度

立即恢复

在完成手术并取出喉包后，应在直视下将吸力应用于口咽。残余神经肌肉阻滞应适当逆转，停用麻醉药，并给予100%氧气。然后将患者置于左侧卧位。气管插管或LMA应在患者自主呼吸时(清醒或深度麻醉)取出。

a)疼痛管理:

术中非常小心，以确保孩子在术中和术后保持无疼痛。治疗的牙医通常会在术中使用局麻药进行牙神经阻滞，这大大减少了口服镇痛药的需求。然后可以根据体重给予泰诺或非甾体抗炎药，以治疗手术后的疼痛，通常是足够的。然而，静脉阿片类药物可以保留给复杂的患者或在多次牙科手术后。

b)术后恶心呕吐(PONV):

PONV在牙科手术后很少见。牙科手术后PONV最常见的危险因素是5.5岁以上儿童、术后疼痛和不同残疾儿童。^23日,24日在涉及高危人群的情况下，如果需要，可以在术中或恢复室给予预防性止吐药。

c)突发性谵妄(ED):

七氟醚通常是儿童牙科手术中全身麻醉诱导和维持的首选麻醉剂。然而，人们已经认识到，七氟醚麻醉后儿科患者的主要并发症之一是全麻醒来时出现谵妄(ED)，报道的发病率在10% - 80%之间。²⁵谵妄的特征是存在不安，抽搐，难以安慰的行为，无法建立眼神交流，缺乏对周围环境的意识。谵妄通常是短暂性的，10 - 15分钟内消散，无后遗症。有时，儿童ED被认为是一种神秘的并发症，它增加了患者自残的风险，增加了护理人员的负担，并降低了家长对全麻恢复期间治疗的满意度。²⁶异丙酚、氟烷、α - 2激动剂(右美托咪定、可乐定)、阿片类药物(如芬太尼)和氯胺酮可降低七氟醚麻醉后ED的风险。即使在麻醉后的监护病房患儿醒来前，父母的存在也会降低ED的发生率和强度。^7日,27日

结论

全身麻醉下的牙科手术对孩子和父母来说都是心理和情感上的压力;因此，手术团队和主治麻醉师的作用是探索所有可能的方法来缓解这种体验。需要充分的术前评估，以确定最合适的管理方法，同时考虑到儿童的认知发展和拟议的牙科程序。考虑到父母的偏好和儿童牙科疾病的高水平，我们很可能会看到牙科手术的需求在未来继续增长。这是一个令人兴奋的机会，通过改进行为选择参数，利用现代药物和路线，并在门诊设置中使用麻醉师的服务来增加牙科手术的成功。

*“2-4-6禁食规则”指的是至少2小时的清水禁食，4小时的母乳禁食和6小时的固体食物禁食

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