加拿大当前阿片类药物危机和无阿片类药物镇痛的最新进展

在安大略省，牙医是阿片类药物处方的第三大群体，仅次于家庭医生和外科医生，因此是可能的贡献者阿片样物质危机．¹安大略省牙医通常配发的阿片类药物是可待因组合产品(76.4%)，羟考酮组合产品(18.4%)和曲马多(2.8%)。²根据安大略皇家牙科外科学院(RCDSO)的建议，牙科疼痛应该进行明确的治疗，然后在考虑使用阿片类药物之前，使用非阿片类药物进行管理。^3.在牙科领域，治疗轻度到中度疼痛的首选止痛药是对乙酰氨基酚。然后，如果预计会出现中度至重度疼痛，可以考虑使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，并可与对乙酰氨基酚联合使用。牙科医生应只考虑在用尽非阿片类镇痛药后使用阿片类镇痛药来管理不受控制的中度至重度疼痛。如果使用得当，阿片类镇痛药可以使不能使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药的患者受益。然而，阿片类药物有其自身的影响，可能会造成伤害，通常患者最初接触阿片类药物是来自牙科医生。^1、5本文将讨论加拿大阿片类药物危机的当前气候和安大略省目前的阿片类药物处方趋势。我们的目标是提醒牙医对术后牙痛的管理的最佳做法。作为一个执业团体，牙医应继续努力限制阿片类药物在牙科处方中使用，以控制在公众中流通的阿片类药物的供应，以防潜在的误用、滥用和/或转移。

加拿大阿片类药物危机的当前气候

根据加拿大卫生部发布的新统计数据，COVID-19大流行对使用药物的人产生了悲剧性影响，并加剧了持续的国家公共卫生危机。⁵公共卫生专家已经确定了可能导致阿片类药物危机在大流行期间加剧的几个因素，例如毒性药物供应日益增加，孤独感、压力、焦虑感加剧，以及吸毒者获得援助的可及性或可用性发生变化。⁵加拿大卫生部报告称，在2016年1月至2022年3月期间，加拿大(不包括魁北克)共有30,842例阿片类药物明显中毒死亡。⁵在COVID-19大流行的前两年(2020年4月至2022年3月)，与前两年(2018年4月至2020年3月)相比，阿片类药物中毒死亡人数增加了91%。⁵男性占阿片类药物明显中毒死亡的76%，大多数死亡发生在青年至中年群体。⁵为了应对这一公共卫生紧急事件，加拿大政府正在与联邦、省和地区合作伙伴合作应对这一危机。联邦政府的一些举措包括向任何向药店申请纳洛酮解药的人提供解药包，开放受监督的消费站点，并创建阿片类药物教育资源工具包，可以从以下网站访问:https://www.canada.ca/en/health-canada/services/opioids/awareness-resources.html．

安大略省阿片类药物处方趋势

如前所述，在安大略省，牙医是阿片类药物处方的第三大群体。¹2015年，RCDSO发布了一份关于阿片类药物在牙科实践中疼痛管理中的作用的指导文件。该文件建议使用阿片类药物作为三线治疗，如果开了处方，牙医应该限制处方数量。^3.其他风险缓解措施包括评估患者药物误用、滥用和/或转移的风险，教育患者安全使用阿片类药物，并在重新开药前对患者进行重新评估。^3.Guan及其同事的一项研究报告称，在2015年至2017年期间，与2015年安大略省指南相关的安大略省牙医开出的阿片类药物量减少了28.1%。然而，该指南的发布与配药率的变化无关，阿片类药物接受者的患者人口统计数据、配药的阿片类药物类型或处方的特征(如阿片类药物类型、补充时间、多医生和多药房)也没有显著变化。²也就是说，虽然每个患者的处方药数量减少了，但患者处方的数量、人口统计数据和特征并没有改变。这告诉我们，镇痛处方的继续教育和文化变革可能仍然是必要的。

口面部疼痛的病因学

疼痛应该用适当的药物来控制。确定存在哪种类型的疼痛对于选择作用机制将解决潜在病理生理学的药物至关重要。口面部疼痛的病因通常由两种一般的病理机制引起:痛觉性疼痛或神经性疼痛。牙科中最常见的口面部疼痛是痛觉性疼痛。这种类型的疼痛通常是由可识别的组织损伤、炎症和痛觉敏化引起的。一旦潜在原因得到治疗(如牙髓发炎、龋病、牙齿或牙周脓肿)，痛觉性口面疼痛可自行缓解。在术后愈合期间，为患者提供非药物和药物疼痛管理是护理标准。

术后牙痛管理的最佳实践:无阿片类镇痛方案

根据目前的证据，管理中度至重度牙痛的推荐镇痛方案是对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的组合。^3.对乙酰氨基酚是治疗术后牙痛的第一线镇痛药，为轻度至中度疼痛提供有效的镇痛。⁴非甾体抗炎药通过抑制促疼痛和炎症的前列腺素形成的环加氧酶起作用。⁴对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的加性作用已被反复证明，与阿片类药物相比，它们的镇痛效果优于任何一种药物，副作用更少，滥用的可能性也更小。^4、6、7这两种药物都有效地治疗疼痛，而非甾体抗炎药则针对炎症。总之，这些非阿片类药物针对痛觉性口面部疼痛的潜在病理生理学。

马克·唐纳森博士提倡一种无阿片类药物的策略，他称之为:2-4-24。⁸这个记忆符代表2种药物(对乙酰氨基酚和布洛芬)，4次剂量(每6小时服用2种药物，或每天4次)，持续24小时。⁸病人可以在离开你的诊所之前服用这些药物的第一剂，他们有责任在规定的时间精确地服用三剂。对于更具侵入性的牙科手术，患者可以在术后最初的24小时后继续使用这种无阿片类镇痛方案，也可以根据需要选择服用这些药物。如果患者在牙科手术后48小时内需要常规止痛药，尽管他们的依从性很好，应该强烈鼓励牙科医生重新检查。^3.临床医生也可以考虑先发制人的镇痛来减少炎症反应，这是术前镇痛药物的管理，以帮助减轻疼痛，炎症和牙关手术后的牙关。^3、4

在某些情况下，阿片类药物可能是合适的处方。例如，对乙酰氨基酚(如肝病)或非甾体抗炎药(如晚期肾病或肝病、充血性心力衰竭、活动性消化性溃疡或胃出血)有真正过敏或禁忌症的患者可能受益于阿片类镇痛药。^{3、4、5、7}除了这些例外，基于病理生理学和药理学，阿片类药物在治疗常规术后牙科相关疼痛方面的作用有限。据推测，阿片类药物在术后急性期继续使用的原因有很多。其中一个原因可能是减少病人的回电次数，因为牙医预计病人会经历明显的术后不适。另一个原因可能是，开出阿片类药物可能会增加患者对牙科预约的总体满意度。不幸的是，目前的文献还没有试图描述牙医的阿片类药物处方习惯。临床医生应避免常规阿片类药物处方治疗牙痛，因为这些药物非常容易被误用、滥用和/或转移，并且是当前阿片类药物危机的潜在因素。^3.

Fiore Jr.等人(2022)最近在《柳叶刀》上发表的一项系统综述和荟萃分析旨在评估手术出院后处方阿片类药物对自我报告的疼痛强度和不良事件的价值，与无阿片类药物镇痛方案进行比较。⁹作者确定了47个随机对照试验，这些试验比较了手术出院后阿片类镇痛和无阿片类镇痛，重点是小手术和中等手术。这项研究包括19个随机对照试验，这些试验特别关注牙科手术(例如，磨牙拔除、根管和种植)。当试验结果结合时，作者发现，与无阿片类镇痛(例如，对乙酰氨基酚，布洛芬和其他抗炎药物)相比，阿片类处方并没有降低患者报告的疼痛强度。该综述发现，阿片类药物的使用不会影响患者不满风险、疼痛干扰和医疗保健再利用等结果。研究发现，术后使用阿片类镇痛药会增加不良事件的风险，如恶心、呕吐、头晕和便秘。这些副作用会使患者术后不舒服，可能会延迟整体恢复，并降低患者满意度。总体而言，Fiore Jr.等人(2022)认为，文献支持牙医从出院处方中去除阿片类药物的决定，而不会对接受普通牙科手术的患者产生任何重大负面影响。¹⁰在牙科手术后开止痛药应该以证据为指导，而不是传统和教条。

结论

由于在COVID-19大流行期间，加拿大与外界隔离，且有充足的阿片类物质供应，因此加拿大正处于阿片类药物危机最严重的时刻之一。牙科处方是造成这种持续的公共卫生危机的原因之一。RCDSO和专家意见发出了一个明确的信息，常规阿片类药物处方在常规术后牙痛的管理中没有一席之地。阿片类镇痛药应用于使用非阿片类镇痛药后牙科术后疼痛控制不充分的特定病例，或对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药有真实过敏或禁忌症的患者。安大略省的报告显示，最近处方的阿片类药物量有所减少，但处方率没有类似的下降。目前的文献缺乏对牙医对阿片类药物处方的看法和实践的描述。这表明，牙科中的阿片类药物处方可能比目前所了解的更复杂。我们鼓励更多的研究来了解牙医的阿片类药物处方习惯。与此同时，牙医应继续通过有效和及时的明确治疗来管理牙痛，并在术后期间补充无阿片类镇痛。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

参考文献

安大略卫生质量。从阿片类药物开始，安大略省健康质量专门报告，2018年。可以在:http://startingonopioids.hqontario.ca/
关强，陈志强，张晓明，等。评估阿片类药物处方指南对加拿大安大略省牙医的影响。杰达2020;151(1): 43-50。
安大略皇家牙科外科学院。阿片类药物在牙科实践中急性和慢性疼痛管理中的作用。2015。可以在:https://az184419.vo.msecnd.net/rcdso/pdf/guidelines/RCDSO_Guidelines_Role_of_Opioids.pdf
哈斯,哒。急性术后牙痛镇痛药的最新研究进展。j。凹痕。中国农业科学，2002;29(8)，476-482。
阿片类药物过量流行问题特别咨询委员会。加拿大阿片类药物和兴奋剂相关的危害。渥太华:加拿大公共卫生局，2022年。https://health-infobase.canada.ca/substance-related-harms/opioids-stimulants
黄强，罗晓霞，王晓霞，等。阿片类药物减量前与后牙痛镇痛处方和患者疼痛结果的比较。美国医学会网络公开赛。2022;5(8):e2227219。Doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2022.27219
医疗保健研究和质量机构。镇痛药在院前减轻急性疼痛方面的比较效果。2019。可以在:https://effectivehealthcare.ahrq.gov/sites/default/files/pdf/cer-220-analgesics-acute-pain-final.pdf
没有阿片类药物的疼痛缓解。CDA Essentials. 2017;7,19-21。可以在:http://www.cda-adc.ca/en/services/essentials/2017/issue7/20/#zoom=z
费亚雷，陈晓明，等。手术出院后阿片类镇痛与无阿片类镇痛:随机试验的系统回顾和荟萃分析《柳叶刀》，2022;399(10343)，2280-2293。Doi:https://doi.org/10.1016/s0140 - 6736 (22) 00582 - 7．
加拿大牙科协会。手术出院后阿片类镇痛与无阿片类镇痛。CDA绿洲，2022。可以在:https://oasisdiscussions.ca/2022/11/07/opioid-vs-opioid-free-analgesia-after-surgical-discharge/

作者简介

Amanda vinci Chiu博士在多伦多大学获得DDS学位，在Sunnybrook健康科学中心完成全科住院医师实习，目前正在多伦多大学进行牙科麻醉住院医师培训。她的电话号码是amandavincci.chiu@mail.utoronto.ca．Abbass Saleh博士是多伦多大学牙科麻醉项目的PGY3住院医师。