简介
头颈部的感觉改变可能与广泛的局部、区域和全身病因有关。虽然颅面区有多条颅颈周围神经，但牙槽下神经(IAN)及其末梢分支和舌神经的神经感觉障碍在牙科实践中最有可能出现。尽管在最近的口腔内手术中，出现面部感觉改变的患者常被怀疑是医源性创伤，但以下6例病例证明了各种其他表现出面部感觉改变的潜在病理情况。
案例1
一名60岁男性，因植入物放置后前下颌骨感觉减退伴伴左舌灼烧和刺痛6个月病史而就诊。患者出现短暂性左侧面部肿胀，抗生素无效，间歇性疼痛放射至颞部。患者在6个月内体重减轻了5至6公斤。检查时，双侧V3有感觉异常，可触及颈椎和锁骨上淋巴结。在口腔内，前下颌骨软组织有红斑，用移动植入物触诊时是浑浊的。圆锥束计算机断层扫描(CBCT)显示移动种植体周围骨质破坏。（图1)完成骨切口活检，鉴别诊断感染与恶性肿瘤。活检证实为腺癌，需要进一步的肿瘤检查和治疗。
图1
案例2
女性，78岁，左上下唇间歇性感觉减退1个月，无疼痛、肿胀或既往面部手术史。检查时，V1双侧完好，左侧V2/3区感觉减退(80%)。其余脑神经II-XII检查基本正常。未见感染、口腔黏膜病变及面部肿块。全景成像未发现病灶异常。头颈部计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)研究是临床发现的结果。（图2)这些显示了靠近左幕和岩尖池面交界处的轴外病变。左侧前额神经池的病变与脑膜瘤或神经鞘瘤一致，并开始了神经外科会诊。
图2
案例3
患者33岁，女性，拔38号牙1周后进行持续左舌麻醉。经检查，舌部38处有溃疡。神经感觉测试显示左舌麻醉，麻醉包括对温度、痛觉、两点辨别或方向感无知觉。2个月时，38号部位如预期愈合，前述神经感觉测试无改善。拍摄了全景x光片。（图3)完成显微外科探查和同种异体神经移植物及连接体修复。手术病理显示为左舌神经瘤。患者现已康复，感觉有所改善，但术后除痛觉和冷感外，左舌各部位感觉减退。
图3
例4
一例52岁女性，在46号部位拔除刮除后转到我们中心进行右侧IAN麻醉。获得全景和CT图像。（图4根据临床病史，有可能发生神经横断。通过下颌骨截骨、右侧腓肠神经移植和下牙槽神经重建完成右侧IAN的探索。目前正在密切关注患者的神经感觉恢复。
图4
例5
一名23岁男性被指在右下颌骨的囊性病变偶然发现在根尖周成像。患者报告有1年右下颌骨扩张史，无疼痛、感觉异常或既往创伤。在检查时，发现一个3厘米的外生性肿块伴红斑白斑样改变和溃疡。全貌及CT影像显示右侧下颌骨后部有一膨胀性溶性病变。（图5、图6)进行了切口活检，结果显示与常规成釉细胞瘤一致。获得双侧下肢CT血管造影，用于手术规划。右半下颌骨切除与腓骨游离皮瓣重建完成。由于病理性质和需要切除边缘，患者因此丧失了右侧IAN感觉。
图5
图6
图6 b
案例6
患者为55岁女性，25包年吸烟史，因在31处放置4个下颌骨种植体以实现固定假体的目的时出现持续疼痛、肿胀和种植体丢失。初步检查显示沿下颌骨下缘肿胀，双侧下唇感觉减退。放射学和临床结果支持诊断慢性硬化性骨髓炎的下颌骨。（图7最后的治疗包括移除所有种植体，前髂骨植骨进行下颌骨重建和长期口服抗生素。（图8）
图7
图8
讨论
在处理以感觉改变为主诉的患者时，详细的病史是制定鉴别诊断的基础。在牙科或牙槽牙手术后出现术后神经感觉障碍的情况下，患者的主观病史通常是简明扼要的，并集中在术后立即出现急性发作的感觉改变。当然，在此类手术中，目睹或未目睹的舌源性创伤原因有很多，可能包括局麻药注射、牙髓外切、根管过度内固定或材料挤压、种植牙放置、截骨或消融手术1．然而，在新发神经感觉障碍的背景下，近期的牙科或牙槽手术史并不排除感觉改变的非医源性原因，必须对其他可能的病理过程保持高度怀疑。“OPQRST”助记符有助于制定对病史的简明询问，以记录有重点和有意义的病史。（图9)值得注意的是，疼痛的存在和对生活质量的感知影响是重要的描述2．除了集中的牙科病史之外，回顾目前的健康状况和过去的医疗和肿瘤史、用药史、手术史、社会史(包括最近的旅行史)和家族史可能会揭示相关的阳性和阴性，以指导适合具体情况的鉴别和后续调查。
图9
头颈部的临床检查应筛查手术疤痕、放射性纤维化、皮肤病变、瘘管、肿块和淋巴结病。口腔内筛查手术疤痕、病变、肿块、暴露骨区、明显的牙齿活动或迁移、前庭波动或皮质扩张。仔细检查任何区域最近的口腔内程序，具体提出的投诉的问题。然后可以对受影响的皮肤进行神经感觉测试，客观地评估所讨论的皮肤，如果未受影响，则使用对侧皮肤作为对照。在牙科实践中，这通常包括测试三叉神经分布在下唇，下巴，和唇粘膜，或舌头，口腔底部，和舌牙龈。神经感觉测试应允许评估接触检测、压力、温度、本体感觉和疼痛通路，绘制缺陷边界，并量化严重程度3.．临床术语，如感觉异常、感觉减退、麻醉、感觉异常、异常疼痛、痛觉过敏和疼痛亢进，可以在同事之间进行有效的沟通和适当的分类4．
成像可能包括常规的二维口腔内和口腔外x线摄影、正骨断层摄影、CBCT、CT、MRI、超声检查或核成像5、6．影像学可显示异物、骨内病理、皮质不连续、颅内病理、周围神经病变或连续性缺陷，或提示炎症或瘤变的代谢活动。在疑似全身病理的情况下，如脱髓鞘多发性神经病、自身免疫性疾病、代谢综合征或与感觉改变相关的内分泌病，需要进行额外的实验室和血清学检查。面部感觉改变的管理超出了本文的范围，然而，准确的诊断和潜在病理过程的管理是至关重要的。
结论
尽管医源性创伤可能是牙科实践中最令人恐惧的神经感觉障碍表现，但重要的是，考虑到近期口腔内手术的存在可能是“诊断上的转移注意力”。病史和临床检查可能导致V2/V3分布感觉改变的其他病理包括但不限于骨髓炎、药物相关性骨坏死、骨放射性坏死、牙源性肿瘤、涎腺恶性肿瘤、鳞状细胞癌、间充质肿瘤、病毒感染、颅内病变、周围神经病变、自身免疫性疾病和代谢综合征。在这篇文章中提出的病例强调了许多可能的病理，可能在病人表现为改变三叉神经分布的面部感觉。
《口腔健康》欢迎这篇原创文章。
__通讯作者:加拿大安大略省多伦多伦市爱德华街124号M5G 1G6室，多伦多大学口腔颌面外科研究生培训项目，助理教授，教育和颌面创伤主任。电子邮件:karl.cuddy@utoronto.ca
披露信息:没有可以透露的。
参考文献
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作者简介
Andrew Lombardi医生是多伦多大学口腔颌面外科的实习生。
克里斯托弗·伯纳德博士是多伦多大学口腔颌面外科的高级住院医师。
卡尔·卡迪(Karl Cuddy)博士是多伦多大学牙科学院口腔颌面外科研究生培训项目的助理教授和教育及颌面创伤主任。
