肉毒杆菌这个词会让你想到什么?“冻结”的、不自然的面部表情?那些为了中饱私囊而为虚荣者提供的不必要的治疗?一种危险的不应该使用的“毒药”，尤其是牙医?如果这些描述突然出现在你的脑海中，那么范式的转变是有序的。注射的艺术和科学A型肉毒毒素(又名“Botox”，Dysport”，“Xeomin”等)是一种安全有效的治疗多种疾病的方法，训练有素的牙医非常适合管理。
历史背景
A型肉毒毒素(科学上称为BoNT-A)于1991年进入化妆品领域。Jean和Alastair Carruthers在佛罗里达州奥兰多市的美国皮肤外科学会上发表了他们的发现。当时，他们的同事对此反应平平。来自温哥华的眼科医生Jean Carruthers从1983年开始成为加拿大第一批将肉毒杆菌用于医疗目的的人之一。在用它治疗眼睑痉挛(一种导致无法控制眨眼的疾病)时，她注意到注射可以减少眼眶周围的皱纹，也就是所谓的“鱼尾纹”。她的丈夫阿拉斯泰尔·卡拉瑟斯(Alastair Carruthers)是一名皮肤科医生，他们开始在额头上注射皱纹或皱纹，将药物的治疗用途与美容用途联系起来。
作用机制
其主要作用机制早前已被确定为肌肉松弛，因为它可以阻止神经递质乙酰胆碱从传出神经及其相关肌肉的释放。换句话说，BoNT-A阻止了神经告诉肌肉收缩，缓解了眼睑痉挛。眼轮匝肌环绕眼睛，在注射该药以缓解眼睑痉挛时，其外侧纤维也偶然受到影响，使其无法强烈收缩并产生“鱼尾纹”。一种治疗无意中导致了积极的美容副作用。很快，其他肌肉也被用于放松，今天，BoNT-A有800多种医学用途，包括治疗颈椎肌张力障碍、多汗症、膀胱过度活动、弱视或“弱视”和慢性偏头痛等。图1)．
图1
作为牙医，我们每天都要面对经历不同程度疼痛和功能障碍的病人。头颈部疼痛、颞下颌关节疼痛和功能障碍、面部肌肉酸痛以及牙齿磨损和脱落是常见的主诉。许多方法用于治疗病因或缓解症状:药物、夹板和矫形剂、正畸治疗、咬合调整、咬合/恢复性康复等。BoNT-A是另一种安全有效的工具，可以添加到牙医的工具箱。
BoNT-A有三种作用机制，可缓解伴随颞下颌紊乱、头痛和偏头痛的头痛。第一个，前面提到的，是防止在神经肌肉连接处释放含有信使分子乙酰胆碱的囊泡，防止相关肌肉的收缩。过度活跃肌肉的放松是BoNT-A注射后疼痛缓解的主要原因。然而，这并不是唯一的因素。还有另外两种作用机制也起作用。
次要机制包括防止有害神经肽的释放，如“P物质”参与疼痛感知，血管舒张和神经源性炎症。“P物质”在对有害刺激的反应中从感觉神经纤维中释放出来，并帮助将疼痛传入信号传递到感知疼痛的脊髓和大脑。BoNT-A抑制其释放。
第三种作用机制直接作用于中枢神经系统(CNS)，影响中枢神经元释放几种神经递质。传入信息通过穿过颅缝合线的神经传递到中枢神经系统。各种缝合线位于颞肌和额肌下面，通常注射用于治疗头痛和偏头痛。第三机制也通过改变外周和中心脱敏间接作用于中枢神经系统。
BoNT-A的美容应用通常涉及主要的作用机制，即肌肉松弛。然而，涉及疼痛的治疗应用也借鉴了其他两种机制。
BoNT-A的化妆品用途
上的脸
对许多人来说，上脸的治疗是最大的美容效果。放松眉间垂直的皱纹、前额水平的皱纹和眼睛周围的鱼尾纹是最有效的治疗方法。无花果。2 - 10)．对于年轻人来说，这些皱纹通常可以预防或消除。对于一个比较成熟的人来说，他的线条变得“静止”(即使肌肉不收缩也存在)，线条会被软化而不是消除。包括提高眉毛角，使眼睛看起来更大的提眉术(或针对引起头痛的颞肌的改良提眉术)是增加美容效果的另一种手段。上面部区域的美容治疗(鱼尾纹除外)通常对缓解头痛有显著影响，这是美容和治疗之间协同作用的一个主要例子。
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
BoNT-A在牙科领域的美容用途包括改善微笑美容周围的框架(框架包括整个脸)，治疗因上唇高度移动而导致的牙龈微笑，并减少肥厚的咬肌的大小和力量。面部最常见的美容区域包括眉间复合体(眉毛之间的区域)，在这里可以看到皱眉或担忧的皱纹，并表现出担心或愤怒的表情。这些皱纹是前额肌和波纹肌(或上睑波纹肌)共同作用的结果，它们一起将眉毛向下拉，并在眉毛之间形成皱纹或褶皱。放松这些肌肉可以让眉毛向上和向外移动，减少垂直的皱纹，减少担心或愤怒的表达。
水平的前额纹也常被治疗。这些横跨前额的多条线条是垂直额肌向上拉动的结果。不建议单独治疗这块肌肉而不同时治疗眉间复合体。放松向上的肌肉，而不同时针对更强的向下拉肌，将导致不美观的眉毛下降。长期反复治疗眉间区和额叶区，特别是年轻患者，可降低形成静止纹的可能性(图11、图12)．对于比较成熟的人来说，治疗可以软化现有的静态线条(十三至十八无花果。)．彻底了解这些肌肉的解剖结构，正确的剂量和适当的技术是成功的美容效果和防止不必要的副作用的关键。
图11
图12
图13
图14
图15
图16
图17
图18
BoNT-A的另一个常见的美容用途是软化眶周皱纹或“鱼尾纹”，因为它们通常被称为。通过注射到眼轮匝肌侧纤维，这些纹可以消除或至少减少。同样，了解该区域的解剖结构和准确的放置位置和正确的剂量对于防止双重视觉等负面副作用至关重要，因为眼睛的功能肌肉已经受到影响。
所谓的“提眉术”包括在每条眉毛尾部附近的眼轮匝肌外侧纤维注射2个部位。这些外侧纤维向下拉，通过放松它们，眉毛尾部可以微微向上拱起，使眉毛有一个令人愉悦的曲线，眼睛看起来更大。“改良提眉术”包括将注射部位略微向后移动到颞肌前部的重叠纤维上。因此，眼圆肌和颞肌都受到影响，从而缓解紧张性头痛，以及美观的眉弓。
脸中部，脸下部和颈部
治疗面部中部、面部下部和颈部的无数小而紧密的肌肉负责嘴唇的定位，需要对潜在解剖结构有更深入的了解，不应该由新手进行。然而，它对于改变嘴唇位置来增强微笑改造周围的直接框架或治疗黏黏的微笑是非常有用的。可以使用低剂量的BoNT-A靶向提高和降低口腔各个区域的多个小肌肉。准确的位置是需要得到想要的结果，并避免扁平的上唇或无意中下降或抬起嘴角，这不是想要的。被称为LLSAN的肌肉(提上唇肌，顺便说一句，它是人体所有肌肉中最长的名字)起源于上颌骨、鼻骨和眼睛内侧眼角的额突。它的纤维作为两个主要成分向下传递，一个插入鼻翼，另一个插入嘴唇的中庭和小柱(口轮匝肌的一部分)。它的主要功能是抬高上唇，并在较小程度上张开鼻孔。要治疗黏腻的笑容，可以在靠近发源的地方注射，也可以在靠近嘴唇的地方注射。一般来说，更安全的做法是将肌肉对准高处(尤其是对较成熟的人)，以免嘴唇变平，并逐步调整剂量，直到达到所需的超移动嘴唇松弛(图19、图20)．在顽固或极端情况下，可能需要在其下端单独注射LLSAN或与较高部位联合注射。（无花果。21 - 24日)．其他唇上提肌，如上唇提肌、颧大肌和颧小肌，也可以放松，这取决于嘴唇的高度流动性发生在哪里。
图19
图20
图21
图22
图23
图24
下面部注射针对嘴角的向下曲线是另一个帮助实现美学形状的工具。可以注射口角减压器(DAO)来释放嘴角向下的拉力。Mentalis可以放松，以防止下唇中心部位上拉。整体效果是让嘴巴向上弯曲，有助于扭转“酸”的表情(图25、图26)．一般来说，对于面部中下部的所有肌肉，明智的做法是“低(剂量)和缓慢”。开发适合你的特定病人的食谱。
图25
图26
颈部颈阔肌会导致所谓的“项链纹”、“下巴”和颈部变宽。治疗一个尚未出现这些不美观问题的年轻人可以帮助防止它们的发展(图27、图28)．对于一个比较成熟的人，它可以达到一个显著的美学改善与治疗下脸(图29、图30)．
图27
图28
图29
图30
面部重塑是BoNT-A的另一个美容用途。肥厚的咬肌不仅会导致TMD问题、头痛、牙齿磨损和断裂，而且还可能不美观。女性尤其喜欢尖下巴而不是方下巴。通过将BoNT-A注射到强大的咬肌中来塑造下颌线条，可以减少与磨牙、握紧和头颈部疼痛相关的过度活跃和过度强大的肌肉活动，同时还可以瘦下颚的轮廓。通常需要相当大的剂量才能对这块大而有力的肌肉产生显著影响。图31及33显示一个扩大的咬肌的情况下，有助于严重的磨牙症和面部疼痛。图32及34显示两边各50个咬肌注射两周后的结果。病人说她醒来时面部肌肉不再酸痛了。
图31
图32
图33
图34
图35另一例咬肌肥厚。严重的夜间磨牙症导致一颗原始上第一磨牙骨折，而这颗臼齿原本健康且完整。据报道，仅仅几天后磨牙症就停止了，仅仅两周后面部重塑就很明显了(图36)．
图35
图36
总结
根据美国整形外科医生协会(ASPS)的数据，2001年(20多年前)进行了740多万次BoNT-A治疗，比2000年增长了845%。根据生产肉毒杆菌的制药公司艾尔建的说法，在加拿大，我们是世界上人均使用肉毒杆菌最多的国家。如果说十年前人们很容易将BoNT-A视为超级富豪和极度虚荣的爱好，那么今天却不是这样。BoNT-A已经成为世界上最通用的治疗和美容治疗之一，它的许多用途直接属于牙科的范围。
有些人会批评为了美容目的而使用BoNT-A，因为它鼓励人们对自己不满意，鼓励他们为一种不自然的、先入为主的美的理想而奋斗。他们可能会说这降低了自然的表达能力。然而，如果有人因为你的面部表情而认为你生气或担心，而你并没有生气或担心，这是什么自然和可取的呢?如果恢复某人的微笑，让他们高兴地再次微笑，露出牙齿而不是藏起来，这是可以接受的，那么帮助他们描绘积极的表情而不是消极的表情是否就不那么被接受了呢?即使忽略它的多种治疗益处，BoNT-A在当今牙医的医疗设备中应该也确实有一个有价值的工具。
《口腔健康》欢迎这篇原创文章。
作者简介
珍妮特·罗伯茨博士是太平洋面部美学与治疗培训学院(PTIFAT)的联合创始人和高级临床讲师。她与人合著了多篇论文，发表在各种出版物上(《美容牙科杂志》、《今日牙科》、《口腔健康》)，并在不列颠哥伦比亚省Tsawwassen实践，专注于美容牙科与肉毒毒素的美容和治疗用途之间的协同作用。
沃伦·罗伯茨博士是位于温哥华的太平洋面部美学与治疗培训学院(PTIFAT)的联合创始人和临床主任。他是一位将肉毒毒素用于美学和治疗的领先教育家，也是UBC牙科的临床教授。
