介绍
可预见性是任何执业牙医值得追求的目标。以证据为基础的牙科模型的研究已经发展出越来越多的可预测性的成功的特定牙科治疗和程序，以实现最佳的口腔健康。1虽然牙科治疗变得越来越可预测，但生活中总是出现不可预测的情况。创伤性牙齿损伤是一种不幸的、常见的、不可预测的事件，需要一种可预测的治疗方案。
牙医与经历过创伤性牙齿损伤的患者的第一次接触首先是评估损伤的程度。牙髓治疗或牙齿脱落可能在受伤时或在未来任何牙齿出现症状时需要，也可能不需要。如果损伤仅限于一颗牙齿的骨折，可预测的修复治疗可能仅限于几种选择。负责任美学的概念迫使从业者执行最保守的治疗可能，将实现功能和审美目标。2如果牙齿碎片被修复，将碎片粘回原位通常是最保守和可预测的修复方法。（图1)如果牙齿碎片丢失，根据牙齿损伤的程度，可以进行IV级直接复合修复或间接瓷修复。（图2)在最坏的情况下，牙齿可能被确定为不可修复，丢失，需要固定或可移动的假体替代。
图1
图2
在外伤性损伤导致单个前牙缺失而相邻牙齿未受损的情况下，目前的护理标准通常表明，内种植体是修复缺失牙齿的首选护理选择。通过适当的治疗计划和执行，可以实现美观和功能的修复。
案例研究
诊断
19岁男性，健康状况良好，上颌侧切牙移动，舌冠状移位，沟出血。（图3病人说他参加了业余骑牛比赛，创伤是在当天早些时候参加这项运动时发生的。他指出，受伤时他没有戴护牙套。
图3
进行临床和影像学评估。这是确定的牙齿是垂直断裂在一个根尖方向从面部到舌方面的牙齿。骨折向舌骨下延伸，牙冠段被牙周韧带纤维固定在牙槽内。（图4由于骨折的程度，这颗牙被认为是不可修复的。
图4
治疗计划
首先进行了紧急评估和护理。（图5)在制定有针对性的治疗计划之前，必须确定患者的损伤程度，并设法消除疼痛，维持合理的功能，并将未来相关并发症(如细菌感染)的风险降至最低。
图5
在患处稳定后，安排了口腔外科医生和修复牙医之间的跨学科病例会议。患者被要求返回进行随后的记录和计划预约，在那里受伤区域将被重新评估任何先前未解决的问题。2我们讨论了替代不可修复牙齿的功能美学修复选择，患者选择使用骨内种植体、定制氧化锆基台和瓷冠修复7号牙齿。病人强调自然、保守、持久的结果是他的首要目标。讨论了对选择的未来修复的适当护理，包括夜间佩戴硬保护性咬合护套，佩戴软保护性运动护套，并强调了最佳维护的重要性，包括定期清洁和检查。3.
一套全面的记录记录了病人的术前状况，包括一份详细的实验室处方，以便牙医和陶艺师之间进行适当的沟通。Honigum Pro (DMG America;Ridgefield Park, NJ)的聚乙烯硅氧烷印痕由两个拱门制成，研究模型是在模具石中制作的。3、4、5、6所示用Futar D (Kettenbach;Eschenburg，德国)聚氯乙烯硅氧烷咬合配准和脸弓转移。数码照片记录术前阴影、纹理和周围牙齿的形状。3、4、6、7所有记录都被送到实验室，在那里，研究模型被安装在Stratos 2000半可调铰接器(Ivoclar Vivadent;Amherst, NY)， 7号牙被打蜡至完全轮廓。仔细注意到切牙和舌的轮廓，以确保他们符合病人的前牙和犬的指导。A Biocryl X (Great Lakes Dental Technologies;Tonawanda, NY)不透射线的丙烯酸手术指南也被制作并交付给患者的口腔外科医生，以协助植入物的放置。
治疗描述
口腔外科医生拔掉了7号牙的剩余牙根。由于颊板薄且颊骨骨折小，外科医生决定移植手术部位，并在植入前让其愈合三个月。在这段时间内，双丙烯酸树脂临时粘在相邻的牙齿上以保持美观。（图6）
图6
三个月愈合后，取出临时植入物，使用3.25x11mm Biomet 3i osotite Certain precisiesendoseous植入物(Zimmer Biomet;佛罗里达州棕榈滩花园)使用丙烯酸手术指南放置在7号地点。制作一个新的临时体，其根尖段轮廓覆盖但不与新放置的种植体的愈合帽接触。临时种植体再次与相邻的牙齿结合三个月，以允许种植体愈合和骨整合。（图7）
图7
三个月后，接受口腔外科医生的修复许可(口腔外科医生确认骨整合)，患者被指定开始修复过程。取出固定的临时支架，用复合材料修改保留临时种植桩的固定螺钉，以形成适当的涌现轮廓。复合材料以低于轮廓高度的径向方式粘接在临时桩上，对组织施加压力，模拟准备冠修复的牙齿。（图8)当获得所需的初始组织支持时，抛光临时柱子上的复合材料，并将柱子旋入到位。在制作双丙烯酸临时牙冠之前，先用聚四氟乙烯胶带填充临时牙柱的访问孔。用诊断蜡制成的聚乙烯醇硅氧烷支架填充B1 luxtemp Ultra (DMG America);Ridgefield Park, NJ)，并放置在准备好的基台上并让其固化。大约1分钟后，轻轻地取出支架，双丙烯酸树脂临时支架留在支架内。将临时支架从支架中取出，修整，并用Optibond FL树脂(Kerr Corp .;橙色，CA)到临时基台。（图9)用蓝相LED固化灯(Ivoclar Vivadent;阿默斯特,纽约)。用12号手术刀刀片去除多余的材料，并用磨盘磨平并完成临时材料(Cosmedent Inc.;芝加哥，伊利诺伊州)和橡胶杯抛光机(Cosmedent Inc.;芝加哥,IL)。然后让组织愈合并适应临时结构两周。
图8
图9
每隔两周监测和修改植入部位组织的发育情况。在临时牙的面部钻孔，并在每次召回预约时将其作为螺钉保留的临时牙冠移除。（图10)通过添加复合材料对组织施加压力进行修改，每次更换冠。在六周的检查预约中，患者和修复牙医都认可了临时组织的发育和形状。3、4临时形状被摄影记录，并与一个完整的拱形聚氯乙烯硅氧烷印象。另外从多个角度拍摄数码照片，每张照片至少有两个阴影标签，以帮助在牙齿脱水之前进行阴影匹配和颜色映射(色调，色度和值)。3、4（图11）
图10
图11
然后移除临时物以观察种植体的修复平台并评估周围组织轮廓。（图12)在工作台上，将临时修复体放置在种植体实验室模拟物和Clear Bite透明咬合配准材料(Den-Mat;在其周围表达Lompoc, CA)，形成基质，记录用于支持软组织的临时物的龈下轮廓。然后移除临时修复，在透明基质材料内的实验室模拟物中放置一个开放式托盘式印象顶部。然后在印模顶部周围注入可流动的复合材料，并通过清晰的咬合配准材料进行固化，以精确复制临时修复的出现轮廓。然后从实验室模拟物和清晰的基质中移除修改后的印模顶部，并将其用作主修复印模的定制印模顶部。（13 - 16无花果。）
图12
图13
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图16
将改良的开放式托盘式印模顶旋入种植体。检查胶片x光片，以确认准确和积极的位置的印痕顶部。用Honigum Pro轻、重压印材料(DMG America;恩格尔伍德,NJ)。以下设置的聚乙烯烃材料，印象的应对是拧开，并作为主印象的一部分。（图17保留的临时螺钉被更换并拧紧到位。将聚四氟乙烯胶带置于螺钉通路内，并在面通路孔内填充匹配的复合材料，固化并抛光。将来音D (Kettenbach;Eschenburg, Germany)制作中心咬合牙齿的棒咬并拍照。所有的记录都消毒了，并连同一份完整的实验室处方和当时拍摄的所有照片一起寄给了陶艺师。陶艺师被指示使用经批准的临时印痕作为瓷器修复的最终形状、大小和轮廓的指导。
图17
实验室阶段
在最后的临时阶段，患者能够进一步重新评估临时修复。如果他有任何更改的要求，他们可以在这期间传达给陶艺家。在此期间没有要求任何更改。
在陶艺家收到病例后，我们查看了记录，并在电话交谈中确认了处方上的材料选择。2形状、阴影和特征在规划阶段再次讨论并最终确定。产生患者所需的色度选择决定了e.Max HTBL3块(Ivoclar Vivadent;阿默斯特，纽约州)被磨为种植冠的基础阴影。计划对磨铣的种植体冠进行切割和分层，以开发具有所要求的中等切牙特征和自然牙龈染色的修复，并具有轻微的纹理，抛光光泽。氧化锆与钛基板结合，用来制作定制的种植基台。
全弓工作模模型由种植体制作(使用实验室模拟物)，并安装在Stratos 2000半可调关节器(Ivoclar Vivadent;阿默斯特，纽约州)在实验室阶段。制作定制的氧化锆基台，并在模型上进行试验，以获得合适的出牙轮廓。然后在物理模具模型上确认全轮廓种植冠的边缘精度。根据需要进行全轮廓铣削冠的切割，以便手工分层IPS e.Max陶瓷(Ivoclar Vivadent;阿默斯特，纽约州)发展现实的半透明，深度和性格。在分层和烧制之后，手工完成和抛光。陶艺家一丝不苟地确认了合身、美观和功能。对瓷的凹版进行轻度喷砂处理，然后用9.5% HCl酸蚀1分钟(Keystone Industries;Gibbstown NJ)。 The crown and abutment were then steam cleaned and carefully packaged for return to the dentist ready for the seat appointment.
胶结
从陶艺师返回后，瓷修复体和基台在模具上进行边缘配合检查，并在实体模型上进行适当的近端接触检查。一个逆行的唇牵开器;阿默斯特，纽约州)被安置以协助隔离。取出临时修复体，用氯己定清洁种植体界面，去除任何残留碎片。种植体基台使用DuraLay丙烯酸树脂(Reliance Dental Manufacturing LLC;Alsip, IL)座位夹具。（图18)在扭转基台放置之前，用x线片确认阳性定位。（图19)然后根据制造商的说明将坐式基台扭至20Ncm。将瓷修复体置入患者口腔，评估其吻合度和美观性。然后让病人对着一面手镜观察和评价他的微笑的美感。8
图18
图19
从患者的口腔中取出批准的冠，并用Ivoclean清洁膏(Ivoclar Vivadent;去除任何可能的污染。将其冲洗、干燥，用单键硅烷偶联剂(Ivoclar Vivadent;Amherst, NY)应用于凹版。9一分钟后，将其风干，并涂上一层薄的All Bond万能粘结剂(Bisco;Schaumberg, IL)应用于冠的内部并使空气变薄。Vitique透明贴面水泥(DMG美国);Ridgefield Park, NJ)，然后应用于修复，并立即放入ResinKeeper光安全盒(Cosmedent Inc.;芝加哥，IL)，以防止树脂聚合。3、4
将种植体基台重新扭转至20Ncm，以补偿任何可能的沉降，并将聚四氟乙烯胶带放置在种植体螺钉接触孔中，并用可流动的复合材料覆盖。用Ivoclean清洁膏(Ivoclar Vivadent;阿默斯特,纽约)。一层薄薄的Z-Prime Plus (Bisco;将Schaumberg, IL)氧化锆底漆涂在7号基台上并风干。两层All Bond万能粘结剂(Bisco;Schaumberg, IL)应用于基台并搅拌20秒，然后稀释空气以蒸发溶剂。7号基台用蓝相LED固化灯固化20秒(Ivoclar Vivadent;阿默斯特,纽约)。然后将冠从光安全盒中取出并固定在基台上。 Excess cement was removed with a Regular Microbrush (Microbrush International; Grafton, WI) and the crown was tacked into place for 5 seconds with the curing light.10 Additional excess was removed gently with a scaler, floss was passed through the contacts in the apical direction only, and the restoration was then cured fully for an additional 30 seconds from the facial and lingual.10 The margins were then inspected and any excess cured cement was removed with a #12 scalpel blade.10 Interproximal areas were cleaned with Epitex finishing strips (GC America; Alsip, IL). DeOx glycerin oxygen inhibiting gel (Ultradent Corp; West Jordan, UT) was expressed around all margins and the restoration was cured an additional 10 seconds to finalize polymerization.3、4、9然后用钻石膏和Flexibuff抛光剂(Cosmedent Inc.;芝加哥，伊利诺伊州)在慢速手机和隔离被取消。（图20）
图20
检查患者的咬合是否通畅，用牙线确认接触是否正确。给予术后家庭护理指导，并安排患者进行随访预约，进行放射照相和摄影记录，并进行功能和美学评估的随访检查。
病人第二天又回来了。我们评估了他的功能性咬合，并检查了他的牙齿是否有残留的骨水泥。上颌和下颌海藻酸盐印模与聚氯乙烯硅氧烷咬合注册一起制作上颌全弓咬合保护装置，用于夜间佩戴和定制软运动护齿。3.给予术后家庭护理指导，并安排患者进行随访预约，进行x线摄影和摄影记录，最后检查功能和美学评估，并交付患者上颌矫治器。3.（图21）
图21
结论
创伤性损伤可能是任何牙医处理过的最紧张的病例。制定可预测的创伤病例管理方案可以大大减轻医生和患者的压力。仔细的计划和精确的执行可以将灾难性的情况转变为恢复性的成功，提供美观，功能和持久的结果，超出患者的期望。
口腔健康欢迎这篇原创文章。
确认:作者衷心感谢Wayne B. Payne、MDT、AAACD和Tyler Payne在本案例中的技术专长和合作。
参考文献
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作者简介
W. Johnston Rowe是美国牙科美容学会的认证成员，美国牙科美容委员会的前任成员和主席，并担任AACD的认证主席。他还担任AAC的认证审查员。罗博士曾获得国际牙医学院和皮埃尔·福查德学院的奖学金。他毕业于田纳西大学牙科学院，是一名受过正规训练的艺术家，毕业于华盛顿李大学，获得艺术工作室学士学位。罗博士在阿肯色州琼斯博罗拥有一家全职私人诊所。
