牙科种植体修复维持方案的关键因素-范围综述

问题陈述
它已经确定，维护是最重要的提供全面的修复治疗。因此，在治疗计划阶段考虑可能影响维持阶段的因素是至关重要的。虽然，大多数临床医生认识到假体维护的重要性，但很少有人能够认识到这在临床实践中需要什么。如果遵循适当的维护方案，这可能会导致临床结果受损。此外，许多患者低估了与牙医进行随访的重要性，这可能导致未被发现的问题的进展，从而影响种植体修复的成功结果。

目的
本文综述的目的是探讨一些关键因素，这些因素可能有助于临床医生为种植体修复患者制定一套全面的临床相关维护方案。

材料与方法
在这篇范围综述中，我们搜索了两个数据库，没有日期限制，关于种植体修复的文章。在筛选的55篇文章中，有19篇被收录。对这些研究的数据进行了回顾和专题分析，以确定设计或规划种植体修复维护方案的关键因素。

结果
基于与临床问题的相关性，本文共回顾了18篇文章。

由于不同的假体、方法和评估技术，很难进行准确的比较。维护阶段是复杂的，涉及各种应该考虑的风险因素和参数。这些因素包括但不限于健康史、临床表现和临床医生/种植体因素。

结论
根据回顾的文章，确定维持阶段的发展应基于对潜在危险因素和可能由这些因素引起的潜在并发症的彻底评估。对于这些潜在的并发症以及在种植体修复长期成功中维护的重要性，知情同意是至关重要的。

简介

种植体修复是部分和/或完全无牙患者功能和美学康复最常用的治疗方法之一。目前很少有研究讨论种植假体维持期发展的决定因素。在治疗计划阶段，认识到在维持阶段需要什么治疗或监测是至关重要的。临床医生有责任解释定期维护的必要性，并回忆对患者的访问。然而，临床医生和患者在分娩前很少或根本不考虑这一阶段，通常只有在问题出现后才考虑。关键因素需要从现有文献中确定，这反过来将指导临床医生设计和定制维护方案。

此范围审查的目的是通过描述与创建相关的关键因素来解决开发维护协议方面的差距。例如，对于有牙周病病史的患者，研究表明，这些患者可能有更高的患种植体疾病的风险。^1、2此外，磨牙症是临床医生在治疗计划阶段应确定的一个关键问题。在这种情况下，解释可能的风险因素的知情同意以及持续的维护访问以监测任何潜在的变化是至关重要的。

彻底解释这些发现/风险因素，强调维持的必要性，可能会对患者的依从性产生积极的结果。必须教育患者密切监测最终假体的重要性，以最大限度地减少积极干预和/或植入失败的需要。¹

多项研究表明，种植体修复相关的力学和生物学并发症可以在没有不良体征或症状的情况下迅速发展和进展。Costa等人指出，在种植体修复后被分配到维持计划的患者患种植体周围炎的几率降低了50%。^3.另一项研究表明，采用适当的维护方案的患者只有10%的种植失败。^3.尽管人们对种植体周围边际骨丢失的机制了解有限，但坚持定期的维护方案，特别是在高危患者中，已经显示出了希望。

材料与方法
通过PubMed数据库和OVID搜索引擎进行电子搜索，搜索关键词为:(维护或复查或随访)和(种植体*或牙科种植体*)以及(并发症*)和(种植体周围炎或种植体炎或骨丢失)。只有经过同行评审的英文文章才会被评审。搜索不限于日期，包括2020年5月之前的任何相关论文。纳入标准是根据临床问题的概念和背景制定的。

概念:设计种植体修复维护方案的关键因素(患者因素和假体因素)。

背景/理论:维护每个患者的种植体修复体将有助于提高种植体的存活率和成功率。

对所有标题和摘要进行了审查，以确定与该主题相关的文章。综述了相关危险因素及其对维持方案的影响的研究。进一步的人工搜索是通过审查所选文章的参考文献列表来确定的。这些论文被评估为与本研究背景的潜在相关性。

结果
最初的搜索确定了55篇与科学问题相关的文章。在检查标题和摘要后，根据预定的纳入标准选择了19篇文章。通过搜索所选文章的引用，以及手动搜索，可以得到更多的文章。由于所选研究中使用的方法、假体和评价技术各不相同，很难在它们之间进行准确的比较。维护阶段的开发和交付涉及到几个因素和决定因素。这些包括但不限于基于医疗和社会历史的危险因素，与种植体或种植体周围组织相关的临床因素，牙周组织和患者依从性因素。其中一些研究甚至发现了与某些炎症介质相关的遗传因素。

讨论
本综述中包括的各种研究结果表明，适当的维护方案是种植体修复成功的最关键因素之一。此外，了解所有可能影响治疗的风险因素将反过来影响维持方案，特别是在高风险患者的情况下。与维持方案的制定相关的风险因素可以在诊断和治疗计划的初始阶段确定。导致生物和机械并发症的因素包括磨牙症、牙周病或难治性牙周炎、吸烟、糖尿病、使用双磷酸盐或放射治疗。^16、17

知情同意，包括在治疗开始前向患者进行彻底的解释，将大大提高患者在维持阶段的依从性。因此，准确分析患者治疗前的咬合负荷、功能异常习惯等情况至关重要。Wittneben等人指出，磨耗史与种植体修复中瓷碎裂的发生率有很强的相关性。¹⁸

当患者不耐磨牙时，为了观察任何潜在的机械并发症，建议制作护套以及更频繁地检查种植体修复。¹⁸然而，对于咬合力较大，因此植入物数量较多的患者，应获得更详细的知情同意，包括全面的维护方案。因此，对磨牙症和牙齿磨耗的迹象进行彻底的评估是很重要的，以便规划所需种植体的数量，用于修复的材料，发展的咬合类型，以及规定使用护齿罩。

Kinsel和Lin指出，在使用护齿罩和犬保护闭塞的情况下，bruxers的并发症相对较少。¹⁹

文献中还没有完全理解过载的概念及其对骨质流失的后续影响。Naret等人指出，在没有种植体周围炎症的情况下，骨损失和过载之间没有直接关系。然而，在口腔卫生差和负荷过重的情况下，会观察到骨质流失的迹象。^20.

对于有牙周病病史的患者，维护计划是必不可少的，因为他们更容易发生种植体周围疾病。¹⁰种植体周围疾病标准的鉴定是非常脆弱的，在考虑种植体周围炎的报告证据中存在不同的意见。²¹种植体周围疾病的患病率因所研究的患者群体和所使用的疾病标准而异。保守估计，大约10%的种植体和20%的患者在5-10年期间发生种植体周围疾病。²¹最近的一项系统综述表明，43%的患者发生种植体周围粘膜炎，22%的患者发生种植体周围粘膜炎。¹另一方面，Abrektsson指出，对于种植体周围疾病的诊断，探头的价值可能比最初设想的要低。²¹一般来说，探诊出血(BOP)具有高特异性但低敏感性(因探诊类型、使用的力、角度等而异)。在本综述中，种植体周围炎的患病率在7-16年期间低于3%。²¹与该综述相反，另一项系统综述以及专家共识声明表明，探诊出血是种植体周围疾病诊断最一致的工具。¹此外，还应密切注意探测深度的准确评价。强烈建议使用轻探力，以尽量减少对牙周组织的损伤。^1、22

文献报道的大多数种植体周围疾病研究样本量有限，通常来自大学诊所，随访时间不一致，且主要是回顾性研究。²³因此，所调查的案件往往彼此差异很大，这使得确定趋势具有挑战性。用于形成种植体周围粘膜炎或种植体周围炎诊断的临床方法不一致，因此难以收集数据进行系统回顾和meta分析。^1、23此外，目前还没有明确的维护协议的文献。¹⁴因此，种植体周围疾病和召回频率与家庭护理指导的联系尚不清楚。这使得开发维护协议和建议成为问题。多项研究，包括最近的一项系统综述，表明如果患者参加了维护计划，患有牙周炎的患者与没有牙周炎的患者的种植体存活率没有显著差异。^24日14然而，有牙周炎病史的患者与种植体相关的边际骨丢失量增加，种植体周围炎患病率增加，这对长期随访有影响。¹⁶Hardt等人评估了有或没有牙周病的天然牙列患者的骨损失和种植体损失。²⁵他们发现，64%的牙周病患者在其天然牙列中有2毫米或更多的种植体周围骨损失，而非牙周病患者中这一比例为24%。

Wennstrom等人指出，即使有牙周病病史，参与维持计划的患者骨损失也很小。²⁶Monje等人指出，与牙周组织健康的患者相比，侵袭性全身性牙周炎患者种植失败的发生率高4倍。¹⁹根据现有文献，与无牙周病病史的患者相比，有牙周病病史的患者在短期内骨质流失增加的风险明显更高，长期内种植体丢失的风险更大。维护计划已被证明可以减轻这些短期和长期的后果。²⁴

在种植体修复中，与生物并发症相关的最关键的危险因素之一是糖尿病。这可能会对治疗的长期成功产生负面影响，特别是如果与牙周炎、口腔卫生不良或吸烟等其他风险因素相关。^20日16

重要的考虑因素包括低糖化血红蛋白水平(< 7%)以及患者患糖尿病的时间。^20.在糖尿病患者中，由于胶原蛋白紊乱，边缘骨丢失和种植体周围的骨形成更容易发生。^20.

吸烟也会增加糖尿病患者种植失败的风险，³⁸虽然骨质流失的机制还不完全清楚，但它涉及到胶原蛋白形成和完整性的干扰。¹⁶

最被证实的植入成功的可控风险因素是减少或消除吸烟习惯。烟草制品对牙周病有显著影响，吸烟是种植牙生物并发症的一个可预防的危险因素。^20.重度吸烟者(在一项研究中定义为每天吸烟超过30支)与吸烟较少的人相比，植入物损失的几率更大。¹⁶

吸烟的负面影响似乎在坚持一贯的维持计划的患者中有所减少研究表明，与口腔卫生差的非吸烟者相比，口腔卫生差的吸烟者骨质流失的几率更高。^20.

由于龈下菌斑的风险增加以及残余边缘骨水泥的可能性，骨水泥保留修复体发生种植体周围疾病的风险更高。因此，龈上缘的放置和细致的骨胶结程序在骨水泥保留修复中是必要的。（图1）

图1

Heitz‐Mayfield等人指出，在1个月和3个月的随访后，与骨水泥保留修复体相关的牙周组织对粘膜炎治疗的反应较差。²⁷在这项研究中，测量并记录了基线探诊出血(BOP)、化脓、斑块和口袋深度。因此，许多研究建议计划螺钉保留修复。如果由于种植体定位角度过大而无法避免骨水泥保留修复，则应采用预骨水泥技术以最大限度地消除多余的骨水泥。²⁷

Heitz-Mayfield等人在2020年的出版物中介绍了种植体疾病风险评估工具，该工具估计了患者发生种植体周围炎的风险。本工具中包含的风险因素组合可用于任何种植体修复维护方案的开发。

材料的选择也是操作人员控制风险因素的一种手段。例如，使用全金属咬合和护齿可以减少因机械并发症导致的种植失败。¹⁹

随着整体氧化锆修复体美学的提高，只要氧化锆钛固定装置的磨损可以最小化，这些修复体的使用率就可能增加。临时阶段是评估影响修复长期成功的潜在风险因素的重要工具。这对于全弓内种植体支持的固定修复尤其重要。高咬合力导致临时修复体骨折应是使用更强咬合材料、使用更多植入物或分段假体的适应症。此外，在临时阶段可以识别出清洁度和语音方面的问题。在进行最终恢复之前，可以在临时恢复中进行修改。一旦形式、功能和清洁度确定，在临时修复的基础上进行最终修复，将产生更可预测的结果。

应制定召回指南，以考虑患者已识别的风险，并应在诊断和治疗计划阶段进行初步审查。尽管可能会增加患者的成本和时间，但在办公室召回计划被证明是一个显著的长期效益。²⁸

重度吸烟者、糖化血红蛋白(HbA1C)水平高于7%的糖尿病患者应计划进行3个月的召回访问。如果在家护理被证明是成功的，建议延长回忆间隔，特别是在第一年之后。¹

对于任何高危人群，如糖尿病患者、吸烟者或口腔卫生不良者，建议使用含三氯生的牙膏。对于身体有缺陷的病人来说，水牙线是一种有效的工具。²⁸具有主要组织覆盖的多种植体、全弓固定氧化锆假体通常清洁度受损。在进行最终修复前，患者必须具备有效的口腔卫生，在临时修复的同时保持牙周健康。文献强烈建议患者参与，并强调在出现任何生物或机械并发症迹象之前坚持维护计划的重要性。在出现任何种植体周围疾病的迹象后进行干预，可能表明治疗计划和病例管理不完整。种植体周围炎很少是可逆的，处理起来极具挑战性。在种植体周围粘膜炎阶段确定疾病是至关重要的，这种疾病对口腔卫生干预有反应，并可以通过适当的牙周治疗逆转。然而，一旦疾病发展为种植体周围炎，骨质丢失的可能性就会增加，随后整个假体和/或支持种植体的潜在丢失。²¹

对于种植体周围疾病高危患者，适当的维护应包括在家检查沟液中的细胞因子水平，可能每周一次。未来监测促炎细胞因子水平、肿瘤坏死因子或破骨细胞生成相关细胞因子(RANKL)的情况令人鼓舞。²³

召回检查应包括对病史和牙科病史的全面评估，咬合接触的咬合和潜在变化的评估，以及近端接触的稳定性。种植体近端有天然的牙列漂移，与天然牙齿的接触在种植体近端比远端更频繁。²⁴一些作者认为，在高咬合力的患者中，近端移位导致近端不稳定性增加。²⁹持续的颅面生长也会导致开放性接触使用带瓷近端接点的螺钉保留修复，特别是在近端接点，可以更容易地矫正开放接点。作者建议种植牙冠和天然牙齿之间有更大的接触面积，在印模之前对相邻的牙齿进行轻微的圆盘处理通常更容易实现。

一些研究表明，在植入修复体三个月后，安全触点就可以打开。如果确实发生了开放触点，通常是在插入后两年才发生。²⁹夜护疗法可以帮助保持牙齿位置，但尚未被科学地审查或评估。开放性接触可导致牙周病、邻近天然牙齿的近端龋坏或种植体周围疾病。研究建议在假体植入后6个月以及根据需要进行合适的诊断正交x线片，以监测颅骨水平。基于所使用的材料，如果假体是螺钉保留的，移除假体是有利的，可以更精确地评估种植体周围的健康状况，教育患者需要更好的口腔卫生的区域，并且，如果需要，可以重塑和抛光假体的组织表面，以增加患者入路。重建假体的卫生通道最好在临时修复中完成。应评估患者接触和清洁假体所有区域的能力，并教授适当的口腔卫生指导。

召回检查的结构应在治疗开始前的计划阶段考虑。在召回任命过程中，有各种各样的因素需要检查。这通常包括探测深度(PD)及其随时间的变化。此外，测量探诊出血(BOP)也很重要，因为这可能是种植体周围疾病的关键指标。¹关于植入物周围的常规探查有各种各样的建议。本研究¹表明，即使是在健康的植入物周围进行探测，也应使用不超过0.25N的最小力。防喷器取决于探头类型、直径、角度和所使用的力。如果探测没有正确执行，这可能会导致误报。

在探查过程中使用最小的力量是将软组织损伤降到最低的必要条件。²²化脓也应被注意，并可通过将带手套的拇指和食指放在种植体顶端的颊部和舌部组织上，如果存在任何来自沟的化脓，可以在冠状方向上使用温和的力量来进行检查。

对于有功能障碍的患者，召回间隔应基于材料骨折的可能性、夜间护套使用的依从性、是否存在螺钉保留假体以及在家维护。高咬合力的患者发生开放性接触的风险更大。重要的是要记住，由于炎症的增加，高咬合力会导致长期种植体和假体失败，从而加速生物变化，如边际骨丢失。因此，尽早确定功能障碍或严重咬合力的存在是至关重要的，并调整维护计划以考虑更频繁的监测时间表。³¹

识别潜在的生物和机械并发症是制定患者特定维护方案的第一步。许多潜在的并发症是可以避免的，只要在这一步小心行事。（图2和图3)根据每位患者的总分，决定门诊和家庭护理的频率。这是在治疗开始前向患者解释的一种非常简单易行的方法。临床医生应确定影响治疗长期成功的潜在风险因素，并以检查表的形式向患者提供。这些因素可以通过临床检查、对病史和牙科病史的全面评估、社会习惯以及放射学评估来确定。该检查表应作为治疗计划过程中的工具。例如，对于口腔卫生较差的患者，临床医生应根据任何临床发现考虑材料和假体的选择;在这种情况下，应该考虑使用可拆卸的植入假体。检查表还可以用来激励和参与患者适当的维护方案，这是适合他们的风险类别。从一长串风险因素列表中可视化一些检查标记，可以加强遵守严格召回计划的必要性。

图2

图3

正如Curtis等人所描述的，临床医生在制定针对患者的维护方案时可以采取一些步骤。这些步骤是:

1. 历史
2. 审查
3. 动机
4. 治疗方案
5. 知情同意

第一步是全面了解病史，并与患者讨论检查结果。临床医生应与患者讨论如何改变行为，以减少或消除一些危险因素，如吸烟或口腔卫生不良。与任何行为改变一样，重要的是激励他们做出这些改变，并向他们解释这将对他们的治疗预后产生积极影响。与任何治疗计划一样，应获得知情同意，确保患者了解某些行为，包括不遵守定期维护计划，将如何影响其植入物和假体的长期成功。

结论
种植牙科已经有了很大的发展，根据患者相关的危险因素和临床观察，适当的维护阶段已被证明对种植体修复的长期性能有显著的影响。

临床医生应了解种植体修复过程中每一步的重要性，从检查开始，到规划。临床医生的责任是让患者清楚地认识到维持阶段的重要性。一旦患者获得知情同意，维持阶段就成为患者和临床医生之间的共同责任。所有这些步骤都可以引入成功实施种植体修复的步骤，也可以引入影响长期成功和功能的功能不佳的修复。

最后，作为种植牙科临床医生，我们的目标不应该仅仅是实现种植体的骨整合，它应该扩展到确保种植体修复的最佳功能、稳定和美观结果。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

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作者简介

Gebril博士是一名认证修复医生和加拿大皇家牙医学院的院士。他是美国口腔修复医师学院、加拿大口腔修复医师协会、加拿大牙科协会和新斯科舍省牙科协会的成员。他是达尔豪斯大学牙科学院的助理教授。

Hamdan博士是Dalhousie大学牙科学院牙周病研究生项目的副教授和主任，也是一名持证牙周病医生。

Al-Waeli博士拥有BDS、m.s sc和约旦牙周病委员会，以及麦吉尔大学的博士学位。他是戴尔豪斯大学牙周病科的三年级住院医师。

Sheikh博士是一名牙科临床医生和生物材料科学家，拥有Baqai牙科学院、玛丽女王学院、伦敦大学和麦吉尔大学的学位。他在多伦多大学牙科学院和西奈山医院完成了两项博士后研究。他目前是Dalhousie的牙周病和种植外科三年级住院医师。

Sachin Seth博士拥有Dalhousie University的学士学位和DDS学位。他获得了阿卡迪亚大学课程开发的医学博士学位。他目前是Dalhousie牙科临床科学系的助理教授和主席。

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