肌肉注射对耳鸣伴颞下颌紊乱(TMD)相关疼痛的影响:一个病例报告-口腔健康组

摘要

本病例报告提出了一种新颖的肌内注射指向翼肌外侧作为一种潜在的治疗耳鸣在tmd相关的疼痛患者。作者提出一个临床病例的慢性tmd相关疼痛患者主诉颌痛和耳鸣。患者还伴有耳痛、咀嚼痛、颈痛、肩痛等症状。使用RDC/TMD标准进行TMD诊断。在完成临床评估后，通过翼外侧肌注射常用的局部麻醉药，消除了患者的耳鸣。注射后，给患者开了一套新的完整的上下假牙，矫正了牙合的垂直尺寸(VDO)。随访1个月、3个月、20个月，评估疗效。患者经历了快速和持久的疼痛缓解，允许完全消除耳鸣。这样做的目的是放松肌肉，随后使用局部麻醉打破疼痛循环。该技术可能是治疗tmd相关性耳鸣的有效方法。 By relaxing the lateral pterygoid muscle and interrupting the pain cycle, this renders the condition amenable to long-term control. The practical implications of the described procedure are that it is simple, safe, and well-tolerated with few or no adverse side effects. This novel technique may also be used as a diagnostic feature for the dentist to differentiate between sources of facial pain.

耳鸣是一种在没有外界声音刺激的情况下，耳内或耳周围感觉到清脆、嘶嘶或嗡嗡声的症状。¹它影响着全球数百万人，从没有临床症状到严重干扰日常活动不等。²根据加拿大统计局的数据，2018年，37%的加拿大人患有耳鸣。^3.在美国，目前大约有十分之一的成年人患有耳鸣。⁴尽管耳鸣的发病率很高，但其病理生理学和治疗方法仍不清楚。

颞下颌紊乱(TMD)是一个集体术语，用于描述影响颌骨肌肉、颞下颌关节和相关神经的肌肉骨骼疾病，经常引起耳朵、咀嚼肌和面部及其周围的疼痛或压痛。tmd相关疼痛的患病率在5%到12%之间，^5、6年发病率为3.9%。⁷常与TMD相关的耳科症状包括耳鸣、头晕、眩晕、耳痛、听觉亢进、耳部充盈、听觉亢进和耳闷感。⁸

最近的一项研究发现，TMD患者中耳鸣的发生率为11.46%。⁹此外，一项评估TMD患者耳鸣的系统综述显示，与非TMD人群相比，TMD患者耳鸣的患病率更高。¹⁰

目前治疗耳鸣的方法包括药物治疗、认知行为疗法、神经生物反馈、神经调节、耳鸣再训练疗法、声音疗法和助听器。¹¹肌功能疗法用于TMD患者的治疗已被发现可减少继发性耳痛、耳胀、耳痛和耳鸣。^8、12此外，静脉注射和经鼓室注射2%利多卡因对暂时抑制耳鸣有效。¹³然而，尚无证据表明肌内注射局麻药可永久缓解翼状外侧肌的耳鸣症状。

本病例报告旨在描述肌肉注射3% Scandonest®plain的成功使用，这是一种用于tmd相关疼痛患者耳鸣管理的新技术。临床目的是放松肌肉，打破疼痛循环，从而允许随后消除耳鸣。

病例报告

一名64岁女性于2021年4月15日到牙科办公室进行初步TMD咨询和临床评估。获得参与者的书面、知情同意和伦理批准。患者主诉为下颚痛、耳鸣和其他症状，包括耳痛、咀嚼痛、颈部痛和肩部痛。使用研究诊断标准或颞下颌紊乱诊断标准(RDC/TMD)获得TMD诊断。¹⁴临床检查显示颌骨在开口和横向移动时活动受限。面部和颈部肌肉触诊显示双侧疼痛/炎症。颈部肌肉在C7水平触诊柔软。触诊颞下颌关节显示双侧疼痛/炎症。患者报告她现有的假牙已经使用了大约15年。现有全上颌和部分下颌义齿松动不稳。在病人进行口颌检查时，唯一出现的牙齿是第44号牙齿(图2)．

该患者对标准耳鸣疗法反应不佳。她曾见过耳鼻喉科(ENT)专家，诊断她为耳鸣，并排除了病理。病人进行了一系列听力测试，结果正常。她进一步报告说，她右耳的耳鸣比左耳更明显。

治疗方法是在双侧翼外肌进行肌内注射，然后制作新的假牙和新的垂直咬合尺寸。进行了三次随访预约:2021年5月进行1个月随访，2021年6月进行3个月随访，2022年12月进行20个月随访。根据患者对病征的描述进行诊断，根据耳鸣功能指数(TFI)和耳鸣障碍量表(THI)评估耳鸣。^15日16治疗前后。

TFI总分15是一份包含25个条目的问卷，用于计算有效的TFI总分。因此，总体TFI得分范围为0-100，与回答问题的数量无关。患者治疗前因耳鸣引起的听觉困难评分为80%，治疗后为0%。

本自我报告THI问卷16旨在确定患者可能因耳鸣而经历的困难。THI包括25个项目，最高得分为100分，用于衡量耳鸣障碍的严重程度。治疗前，患者得分44分;这代表中等程度的耳鸣(38-56分)。这种中等程度的耳鸣评分意味着即使在有环境声的情况下也能感觉到耳鸣;然而，日常活动并没有受到影响。睡眠和放松活动受到干扰的情况并不少见。相比之下，患者治疗后得分为0，最高得分为100分。治疗后患者的评分为0，表示耳鸣不再存在。

过程

在初次会诊预约时，通过双侧翼肌侧口内进行肌肉注射。注射前，清洗前庭表面组织，使用局部麻醉(20%苯佐卡因;Topex®;苏丹医疗保健，约克，PA，美国)两分钟，以减少不适。针与第二磨牙呈45度角插入，进入上颌粗隆远端后方的软组织区，进入外侧梭形肌(图1)．注射器，30号针(Monoject™;Covidien, Dublin, Ireland)插入，并将1.7cc 3% Scandonest®plain(盐酸Mepivacaine 3%注射液，Novocol Pharmaceutical of Canada, Inc.， Cambridge, Ontario, Canada, N1R6X3) carpule注射到该部位。针插入翼外肌约2厘米处。注射前阴性抽吸，并注射麻醉药。

图1

．外侧吡咯肌注射部位(*)。后位图(A)、侧位图(B)、翼外肌上头正面图(C)、翼外肌上下头正面图(D)。 — 外侧吡咯肌注射部位(*)。后位图(A)、侧位图(B)、翼外肌上头正面图(C)、翼外肌上下头正面图(D)。

图2

患者报告她的耳鸣在注射后消退，但她的tmd相关疼痛持续存在。注射后，由于患者现有的假牙不合适且不稳定，需要制作新的完整的上下假牙。牙合垂直尺寸由62毫米(现有假牙)增加至66毫米(图3)．在假牙交付预约时，患者报告她的耳鸣症状消失了，她的疼痛减轻了。从2021年4月首次咨询预约起，对患者进行了1个月、3个月和20个月的随访。在所有三次随访中，患者报告她的TMD疼痛(颚痛、咀嚼痛)、耳鸣和耳痛被消除。为了解决患者颈部疼痛和肩部疼痛的其余主诉，患者在2021年4月15日的初次会诊预约中被转介给物理治疗师。物理治疗师总共进行了7次治疗她的颈部和肩部疼痛。自2021年5月14日以来，患者没有再回来接受更多的物理治疗。

图3

讨论

该病例报告证实了先前观察性研究的发现，即耳鸣之间有很强的相关性¹⁷耳痛，¹⁸这是由非听觉疾病和TMD引起的。本病例报告的结果表明，局部麻醉药物管理翼外侧肌可以缓解耳鸣相关的TMD。麻醉剂的作用机制是通过打破疼痛循环和放松肌肉组织。先前的临床研究支持Bjorne A.(1993)在本研究中使用的技术，观察到翼外侧肌的紧张可导致TMD患者耳鸣。局部口服麻醉剂如利多卡因可使耳鸣减轻20-100%。¹⁹在本病例研究中，选择的麻醉剂是不含血管收缩剂的3%美哌卡因，因为它在牙科中使用更安全，具有更温和的血管扩张作用，与2%利多卡因加1:10万肾上腺素相比，这导致了更长的麻醉持续时间。^20.

美哌卡因的肌肉放松作用是由于减少了肌肉对钙离子的摄取，竞争性地抑制了钙离子在去极化肌肉中的收缩作用。²¹对尸体的解剖研究表明，在某些情况下，翼外肌上头可以通过椎间盘后组织和椎间盘外韧带直接连接到耳小骨上。²²此外，中耳和内耳受三叉神经耳颞支支配，TMD有时也与三叉神经功能障碍有关。²²因此，TMD可表现为耳痛、耳鸣和听觉亢进等听觉症状。

多学科方法用于治疗tmd相关疼痛。研究表明，颈痛、头痛和背痛等共病与tmd相关的长期和短期疼痛有关。²³因此，患者被转介到物理治疗疗程，以解决她的颈部和肩部疼痛。通过调整咬合的垂直尺寸来治疗tmd相关的疼痛，Montieth(1984)的临床发现支持这一观点。²⁴患者经转诊诊断为肌筋膜疼痛，使用RDC/TMD标准诊断为TMD相关疼痛，具有高敏感性(98%)和特异性(86%)。²⁵同时使用临床检查和自我报告问卷。为了评估耳鸣并评估治疗减轻耳鸣的疗效，使用了标准化工具，即具有收敛效度(r=.86)的TFI和THI。

更客观的评估耳鸣的方法是听力学测试或耳鼻喉科医生。然而，病人不感兴趣，因为她的症状已经消失了。本病例报告的证据表明，患者在注射和接受新假牙后已从tmd相关的疼痛和耳鸣中恢复。值得注意的是，由于耳鸣是多因素的，因此与tmd相关的疼痛可能是耳鸣的触发因素。结果表明，tmd相关症状必须通过涉及其他医疗保健专业人员的多学科方法来治疗，以解决和治疗相关的共病。尽管如此，这种新颖的肌肉注射可能是tmd相关疼痛和耳鸣治疗的辅助诊断程序。未来的研究，包括基于人群和随机对照试验，需要加强从该病例报告中获得的证据。

结论

本病例报告提供了证据，耳鸣相关的TMD可以通过口服注射美哌卡因到翼外侧肌治疗。局部麻醉会扰乱疼痛循环，并可能引起肌肉松弛，从而缓解患者的疼痛。

《口腔健康》欢迎这篇原创文章。

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作者简介

Sherif Elsaraj博士于2010年毕业于曼尼托巴大学，获得医学博士学位。他拥有生物化学荣誉学士学位，口腔生物学硕士学位，颅面疼痛和健康科学博士学位，并在UofT口腔和颌面放射学项目完成了1年的住院医师培训。他是加拿大牙科协会、曼尼托巴牙科协会、安大略省牙科协会和魁北克牙医协会的活跃成员。Elsaraj博士是麦吉尔大学的临床讲师，并在犹太综合医院牙科部门监督普通住院医师计划、颞下颌紊乱(TMD)和口腔面部疼痛(OFP)诊所的居民。