可预测Socket嫁接的关键-第1部分

为了以一种可预测的方式满足种植牙医学的理想目标，硬和软组织应该以理想的体积和质量出现。的牙槽突在牙齿脱落后经常受到影响，因此通常需要进行窝接移植以达到最佳效果。socket嫁接的原因包括改善的美学外观特别是在前牙槽嵴，保留剩余的牙槽骨用于骨或软组织重建，相对于种植体位置较少的术后并发症。

在引进各种骨移植材料和膜之前，历史上允许通过二次意图愈合。在文献中，在提取牙齿和次级意图愈合后，它已经充分了解，肺泡失去了骨骼体积和高度。1，2根据提取位点和剩余的肺泡壁的尺寸，大部分骨损失在水平和垂直尺寸中发生。这种骨损在前部区域中特别可见，其中唇部吸收可能留下牙齿更换的没有吸引力的美容条件，这是否通过常规装置或牙科植入物。

牙齿提取后骨移植肺泡插座一直是一个受欢迎的学科。3、5、6、8然而，考虑到这是一个非常有用的程序，只需几分钟就能完成，任何定期拔牙的牙医都应该学习可预测的牙窝移植的关键，以提高恢复完整、理想的牙槽和软组织悬垂的成功率。做这个手术对病人有很大的好处。

从经济角度来看，嫁接材料和相关产品的支架成本最低。*基于ADA报告的数字，0.5cc的平均成本（这是一个插座的嫁接材料足够）平均为80美元。有些网站需要一个障碍膜，这可能需要额外的110美元。如果通过初级闭合不能在软组织下固定阻挡膜，则为约8美元的低成本胶原蛋白可用于将接枝材料保持在适当位置并用于愈合软组织。缝线通常是另外几美元。因此，提取和移植物的患者的成本只能达到几百美元。但是，当嫁接成本增加到常规提取的平均费用时，一些病人可能不相信手术的价值(* salvindental Specialties, Charlotte, N.C. USA)。

这是一个极好的机会，教育患者的骨质流失后，牙齿丢失。在前上颌，牙槽骨在自然牙齿脱落后迅速消失或重塑。大多数骨流失发生在水平和垂直两方面。在牙齿脱落后的第一年，水平骨体积减少了25%，在前三年内减少了40%到60%。1，2因此，尽管增加了边际成本，但通常建议在前牙拔牙后进行窝移植。事实上，当病人准备好移植时，在这一点上投资移植可以减少大量的额外移植的需要。在美观的情况下，即使在计划固定桥架的情况下，骨置换植骨也可以改善脊状图。

Socket移植可以极大地改善冠、种植体、义齿的美观和功能，也可以消除牙槽骨骨丢失情况常见的未来问题．

移植窝的外科关键
一致的骨移植结果通常很难达到。通常情况下，这是因为类似的技术已经在不同的患者中使用，而不管患者现有的种植体部位状况、所需的骨量和扩增区域。相反，成功的骨移植需要特定的元素(关键)。5、6

影响骨窝移植预后的因素是骨窝移植的关键。这些因素包括:无感染、软组织闭合、空间维持、移植物固定、局部加速现象(RAP)、宿主骨血管化、生长因子、愈合时间、缺损大小和地形、移植物材料和移植物假体（表格1）．

其中几个钥匙是相互关联的;通常，一个钥匙会影响另一个，并且可以形成级联朝向失败或成功。外科医生应该试图对准程序来解决所有这些元素，但特别是骨骼增强网站中缺少的因素。

1.缺陷尺寸和地形（骨骼墙）
在牙周文献中，有充分的证据表明，牙根旁三壁骨缺损比一壁两壁骨缺损更容易恢复到理想的状态。同样，无牙区三骨壁缺损比双骨壁缺损更有利于扩大。最常见的是，种植牙的两到四壁缺陷包括缺乏面骨。骨通常出现在舌、近中、远中和根尖区域(四壁骨缺损)。然而，根尖区域太过狭窄或受损(三壁骨缺损)，或在牙根附近出现骨缺损。

随着骨壁数量的减少，软组织闭合、空间维持和移植物固定变得更加重要。单壁或双壁骨缺损的移植物材料通常需要自体移植物作为主要成分。可能还需要一个屏障膜和较长的愈合时间。使用屏障可以防止纤维组织的长入。因此，保留在缺损周围的骨壁的数量是增强方法和可预测方面的关键组成部分。因此，用牙槽植骨来处理拔牙部位可以减少更复杂的骨移植技术的可能性。

移植物部位的地形也是可预测骨增强的关键，因为它影响软组织闭合、空间维持、移植物固定、生长因子和bmp。换句话说，几乎方程的每一个方面。脱落/拔牙后缺损的大小和地形影响愈合时间、血管化和过渡修复选择。这也是一个因素移植材料选择．

当拔牙窝的活骨在面、舌、近中、远中和根尖区域的厚度大于1.5 mm至2mm时，就会出现五骨壁缺损。这是骨骼生长的理想环境，因为骨骼再生的大多数关键已经存在(图1)．该空间将由周围的骨壁维持，移植物由骨壁固定。换句话说，宿主骨壁的数量和缺损的大小共同影响到几乎所有方面的骨窝移植过程。

2.手术无菌/无感染
移植物的再吸收主要通过两种不同的机制发生:溶液介导和细胞介导。当细胞介导的骨吸收用成骨细胞取代移植物材料时，更可预测的植入部位发育发生。这种“爬行替代”使用破骨细胞吸收移植物材料，并使用成骨细胞将其替换为骨。破骨细胞由血液中聚集在创伤部位的单核细胞形成(即提取)。成骨细胞来源于骨和牙周韧带(PDL)血管。

溶液介质的再吸收是周围介质pH值的结果。随着pH值的降低，矿化物质如HA溶解。值得注意的是，无论使用磷酸钙、多孔透明质酸还是密集透明质酸的配方，在这些低pH水平下，透明质酸的再吸收速率都相似且迅速。8溶液介导的骨吸收发生得太快，无法维持空间并参与骨形成。因此，这种类型的再吸收是要避免在大多数扩大的地点。为了降低感染或低PH值的风险，在拔牙和隆牙之前谨慎地进行刮治和根规划。建议用氯己定、术前和术后抗生素擦洗血管。

在细胞介导的再吸收中，移植材料周围的细胞通过吞噬作用再吸收材料，然后在细胞内降解。在正常pH条件下，根据孔隙度、大小和结晶情况，骨和移植物材料的吸收速率不同。然而，与低pH值条件下细胞介导的骨再吸收相比，所有移植物材料都通过溶液介导的骨再吸收迅速进行。骨(或牙釉质)的羟基磷灰石晶体在pH值为5.5或更低时溶解为钙和磷酸盐组分。例如，牙齿的珐琅质是由95%密度的结晶羟基磷灰石组成的。嗜酸乳杆菌的pH值为5.5。当菌斑和细菌在牙釉质上停留超过5天时，就会发生溶液介导的再吸收，在x光片上可以看到一个透光区。骨内感染通常造成pH值小于2。因此，当牙齿变得不重要时，在牙尖会发生溶液介导的吸收，并且在有根管病损害的牙尖会在几天内发生辐射透光。因此，在存在感染的情况下进行骨移植，或者在手术后进行受感染的骨移植，会增加骨形成容量不足的风险，甚至可能导致受体骨丢失。因此，方法应鼓励细胞介导的再吸收和消除溶液介导的再吸收。

在植骨前，应排除所有感染的证据或潜在原因。为了使抗菌素在移植部位的正常分布，需要移植物内的血液供应。由于移植材料的早期没有血供，当细菌污染的风险更大时(如鼻窦移植)，可以在异体移植材料和自体移植材料中添加抗生素(图2)．虽然四环素常用于牙周骨移植，以改善胶原蛋白的形成，它螯合钙和阻止骨形成过程。4相反，可将非肠道青霉素、头孢菌素或克林霉素混合到移植物材料中，因为这些抗生素不影响骨再生过程。口服抗生素的片剂或胶囊不用于移植部位，因为它们通常含有对移植部位没有好处的填充物。

另外，骨移植物的污染可能来自内源性细菌，缺乏无菌手术技术，或初级软组织闭合的失效。落入口腔的接枝材料可能被唾液污染，并且在使用前应彻底灌溉或丢弃。缺乏初级软组织封闭或切口开口以显着的风险将移植物置于显着的风险。暴露的屏障膜或固定螺钉通常被细菌污染。细菌侵入移植物位点并引起局部炎症，骨形成的降低。在这些情况下，使用胶原蛋白插头尤其有用(图3)．

图3.将一块胶原蛋白放置在插座移植物上，以促进在没有初级封闭的地方愈合的软组织愈合。

3.软组织覆盖
原发性软组织闭合是一种强制性条件移植手术成功宽度和高度（一个或两个墙壁缺陷）。另一方面，插座移植不需要用于在提取时的插座中再生骨的初级软组织闭合。事实上，在临床研究中，将初级闭合对次级边缘愈合的比较，在提取位点和骨移植物上，重新入口的骨骼体积没有临床差异。

即使拔牙后进行牙窝移植术而未进行一期闭合，在嵴区骨形成之前，上皮也会覆盖愈合的牙窝。此外，胶原蛋白可用于牙槽移植后，以促进上皮形成更快的牙槽(图4、5)．

图5所示。两到三周后，在移植部位上有上皮。

4.空间的维护
植骨部位的空间维持对骨形成过程至关重要。移植物部位的空间是指所需的增强的解剖大小和轮廓。维护指的是一个空间必须存在足够长的时间，以使骨骼填充所需的区域。例如，屏障膜下间隙的塌陷可能会损害所需的移植物大小和轮廓。

骨再生的空间也可以由移植物材料提供，如“过量”的自体移植物或同种异体。6米什的“散装屏障”概念适用于移植物位点的情况，其中几毫米具有可再吸收的均血管。3.当骨在同种异体下生长时，侵入的纤维组织只侵入表层同种异体层。当软组织反射插入种植体时，纤维组织和同种异体的表层被去除，下面的新再生骨保留下来。当更大的移植物体积仍然允许初级软组织闭合，并且在再生过程中对软组织没有压力时，这种技术效果最好。

空间维持通常由胶原蛋白、自体骨、脱矿冻干同种异体骨(DFDB)和磷酸钙材料等移植材料提供，也是骨移植过程中必不可少的元素。

5.移植物固定/稳定/固定
改变骨骼的体积代表骨骼建模，并且在骨形成过程中需要更加刚性的界面。对于骨骼建模，低至20微米的微观运动可能太多，并且可能导致非固定的移植物或纤维包封。

接枝稳定是获得可预测的骨增强至关重要的。这确保了初始血凝块与其相关的生长因子 - 细胞因子如白细胞介素-1，白细胞介素-8，肿瘤坏死因子和生长因子，如血小板衍生的生长因子[PDGF]，胰岛素样生长因子和成纤维细胞生长因子[FGF]。

血凝块稳定后形成的肉芽组织是骨建模和重建的初始机制。如果是颗粒状的移植材料或块骨移植是可移动的，它们不能为新骨的形成提供血液供应。取而代之的是，移植物被纤维组织包裹并经常被隔离。同样，当屏障膜或固定螺钉松动或活动时，纤维组织将包裹它们。因此，为了使颗粒状移植物材料最有效地工作，不应将负荷施加在移植物上方的软组织上，因为这可能导致移植物的运动。

总结
骨移植的关键在于骨移植的可预测性。缺损大小是决定植骨入路的重要因素。无菌手术部位对于创造愈合和骨骼生长的最佳环境至关重要。没有微动的空间维护是必不可少的。最后，移植物固定有助于最佳愈合。然而，为了获得更可预测的结果，socket嫁接有更多的关键。哦